Система управления безопасностью

ℹ️ По результатам анализа нескольких сервисов проверки текстов на сгенерированность – текст скорее всего написан человеком, но некоторые части текста имеют признаки сгенерированности.

Введение

Система есть всегда. Даже когда мы уверены, что нет ничего и мы её делаем «с нуля». Нет приказов, ответственных, политики, и даже инструкций по охране труда. А система исправно трудится на благо руководства в виде писаных и неписаных правил, привычек, традиций и опыта.

Иногда говорят, что система — это набор компонентов или мероприятий, но отличие системы от конгломерата (набора элементов) в том, что каждый элемент находится в связи с другими и изменяя один элемент, мы меняем все остальные.

Когда бывает нужно «создать» такую систему, у нас есть 2 пути:

1. Изучить, что уже работает и описать то, что есть.
2. Описать идеальную или типовую систему.

Предлагаемая вниманию модель описывает шесть режимов, в которых может находиться система управления безопасностью.

Часть 1. Компоненты

Любая система состоит из известных многим компонентов. Они могут быть отражены на бумаге, а могут и не отражены. То, что есть на бумаге может отражать действительность, а может и не отражать. Не претендую на полноту, но постараюсь их перечислить.

Миссия отвечает на вопрос: что для нас важно.

Приоритеты помогают выбрать, что важнее, когда нельзя сделать всё сразу.

Ресурсы – это то, что мы используем в работе: деньги, оборудование, материалы, инфраструктура, люди, время. Их всегда не хватает, поэтому приоритеты и нужны.

Ограничения – известные внешние и внутренние условия: ограничены не только ресурсы, но и технологические пределы, законодательные, социальные нормы и пр.

Правила описывают то, как у нас принято действовать, чтобы добиться успеха.

Роли объясняют кто и что делает, за что отвечает.

Обратная связь даёт системе поддерживать её работоспособность и устойчивость.

Информация показывает, каким путём проходит коммуникация между элементами системы.

У системы есть свои действующие лица. Это внешние (например, государство) и внутренние (например, работники) участники.

Не буду утомлять их перечислением, но обращу внимание на то, что каждый из них выбирает стратегию, которая даёт максимальные выгоды при минимальных затратах при существующей мотивации. Некоторые называют это адаптацией.

Часть 2. Режимы работы системы

Режим отражает то, как система выявляет изменения и реагирует на них.

Режим 1. Релаксация

Всё хорошо. Система в хорошем настроении. Мы уверены, что всё идёт как надо, мы знаем ответы на все возникающие вопросы. По первым признакам возникающих проблем мы легко определяем из опыта, что делать и как реагировать. Знания об известном переносятся на неизвестное. То, чего не случалось раньше, считается невозможным. Будущее видится, как продолженное прошлое, что и правда часто работает хорошо. Это наименее энергозатратный режим. Мы получаем огромную экономию ресурсов и уверенность в том, что это единственно правильный режим. Пока не прилетают незамеченные чёрные лебеди.

Режим 2. Кризисный

Это прямая противоположность релаксации. Всё плохо, мы в шоке. Ничего не работает. Инструкции или ничего не говорят о ситуации, или написаны так, что мы не можем быстро понять, что делать. Наш опыт тоже предательски молчит. Время сжалось. Решения нужно принимать сейчас, некогда анализировать. Надо что-то делать. Режим самосохранения включает логику «бей-беги-замри». Найти любого, кого безопасно можно назначить ответственным за всё это – самое простое из решений. Можно попробовать спрятать проблему, перевести стрелки на других, ну или ничего не решать, и ждать, пока само рассосётся. Вся энергия уходит в попытки сделать хоть что-то, чтобы успокоиться.

Кризис не может длиться вечно и рано или поздно всё проходит. Если сумели выжить, можно вернутся в другой режим, откуда в него пришли.

Режим 3. Реакция

Выдохнули, кризис позади, вроде целы, зализываем раны, нужно как-то жить дальше.

Собираем комиссию, чтобы разобраться в произошедшем. Сроки сжаты, оставшихся после кризиса ресурсов не хватает. Проще всего найти того, кто нарушил. Почти всегда кто-то не досмотрел, не обеспечил, не провёл, а должен был.

Виновник найден, возможно, ещё на уровне «кризисный», а может быть и найден и без кризиса, в результате плановой проверки. Предупреждение, выговор, увольнение, отчёт перед начальством и проверяющими. Порядок восстановлен.

Это самый дешёвый способ его восстановить. Не надо искать, как система работает на самом деле, не нужно вкладывать большие деньги. Хорошо, если техническую часть привели в порядок.

Этот режим проходной, переключаем на другой, чаще – порядок или релаксацию.

Режим 4. Порядок

Этот режим может быть надёжным, предсказуемым и проверяемым. Система разделена на составные части, состоящие из компонентов и описана так, как требуется. Это может быть корпоративная модель, нормативная, по международному или отраслевому стандарту.

Система тратит энергию на поддержание правил и контроль за их соблюдением. Когда среда стабильна, вполне себе норм.

После происшествий, если после режимов «Кризисный» и «Реакция» остаются силы и ресурсы, ищут «коренные причины» – чего не хватило до идеала: от самого простого «недооценил риски», до «недостаточно развита культура безопасности». По сути: «Авария случилась потому, что мы не сделали то, что помешало бы аварии».

Поскольку проще всего контролировать людей через внешнюю мотивацию, следовать правилам становится слишком дорого или неудобно и система реагировать снижением нагрузки – поиском обходных путей. Со временем разрыв между написанным на бумаге и реальностью нарастает.

Если описание совпадает с реальностью, то режим «Порядок» может работать устойчиво. Люди понимают, что от них требуется. Надзорные органы видят, что проверять. Аудиторы знают, с чем сравнивать. Но если система описывается так, как это необходимо для проверки или тендера и при этом не совпадает с реально работающей системой, то это другой режим, о котором позже.

Режим 5. Имитация

Всё описано, разложено по полочкам, соответствует стандартам. Есть политика, правила, инструкции, цели и задачи написаны так – комар носа не подточит. Проверяющий смотрит — и видит, что всё правильно. Аудитор сверяет — и не находит соответствий. Тендерная комиссия принимает документы. Первый босс доволен.

Но реальная система живёт своей жизнью. Люди работают так, как удобно как привыкли и как учат старшие товарищи. Разрыв между тем, как мы описали систему и как она работает на самом деле становится все больше.

Этот режим – ответ на то, что на этапе «Порядок» мы захотели казаться лучше, чем есть на самом деле. Ужесточили правила и провели красные линии так, что следовать им стало дорого, долго и неудобно.

У системы возникает двойной контур, что удорожает работу системы.  А ещё, давайте проведём конкурс плакатов, пару совещаний, подпишем обязательства о соблюдении требований. Возникает молчаливое соглашение: «Ты не смотришь, как я реально работаю, я не докладываю, сколько у нас на самом деле проблем». Всех всё устраивает. Несмотря на то, что этот режим требует энергии на поддержание внутреннего и внешнего контура, общие усилия оказываются ниже, чем в «Порядке», если следовать всем тем правилам и обязательствам, которые отражены на бумаге.

Режим устойчивый. Может длиться годами. Пока не случится что-то, что разрушит фасад. Внезапная проверка, авария, которую не скроешь, смена руководства или что-то ещё.

Режим 6. Обучение

Иногда, судьба выкидывает неприятность: нужно и вправду что-то делать. Порядок перестал работать, имитация уже всем надоела. Переходим в режим «Обучение». Это тот режим, который мы все хотим показать, но он же и самый придирчивый к ресурсам и энергозатратный. Требует отлично понятной и отлаженной всей системы управления компании, иначе с нагрузкой не справится.

Мы признали, что не всё знаем, а инструкции не покрывают всех ситуаций. Что люди могут ошибаться и это не катастрофа. Их профессиональное чутьё, адаптации, обходные пути несут ценнейший опыт.

Теперь мы спрашиваем: «Как это случилось на самом деле? Почему людям казалось разумным делать именно так? Что на самом деле заставило их отступить от инструкции?». Изучаем успехи ровно так же, как провалы.

Мы поняли: халатность, преступная неосторожность и глупость – не в поступках людей, а у нас в голове. Если мы ищем халатность, личную заинтересованность или глупость – их и найдём. Нужно создать каналы, где можно сообщить о проблеме. Красота отчёта, формат презентации и правильность отступов в инструкции перестал нас волновать.

Всё это то требует смелости, ресурсов и компетенций. Поэтому этот режим и дорогой и крайне редкий, но самый результативный в снижении рисков.

Как бы не хотелось – но всё время быть в этом режиме вряд ли получится. Можно ненадолго отойти в порядок или даже в релаксацию, чтобы снова вернуться сюда и продолжить работу.

Автор материала
Константин Шевцов

Подписаться на блог

Читать ещё