Ну я же вам говорила! Или «докаркалась»?

История о том, как у меня не получилось перестроить систему, в результате чего пострадал человек.

По результатам анализа нескольких сервисов проверки текстов на сгенерированность — текст скорее всего написан человеком

Введение

Итак, дано: крупное машиностроительное предприятие, заготовительное производство. Участок обрубки.

Нет, это не тот участок, и не то предприятие, про которое я писала в прошлом посте👌 …

На участке работают обрубщики. Пневмошлифмашинки, ручной слесарный инструмент, стальные металлоконструкции.

На этом участке работали глухонемые работники. Кто-то вообще не слышал и не говорил, кто-то как-никак понимал, и/или читал по губам, кто-то мог отвечать так, что его можно было понять.

Но все, как один, в случае чего, прикидывались, что ничего не понимают.

Бригадир – владеет языком жестом и может понятно объясняться вслух, но тоже с дефектом речи и слуха. В общем, такой плохослышащий, плохопонимающий участок…

Проблемы

С точки зрения исполнительской дисциплины (выработки плана) и качества зачистки – проблем не было. С точки зрения охраны труда – предостаточно…

  • Виброзащитные перчатки – захват машинки не тот.
  • Защитные очки – запотевают.
  • Наголовные щитки – неудобно.
  • Противошумные наушники – нафига они, мы всё равно не слышим…

Как ни странно, но даже людям, которые не слышат, с установленной инвалидностью, необходимо использовать СИЗ слуха. Нам про это долго рассказывал ещё в универе препод, да и нормы СИЗ для глухонемых отдельно не пишут.

Но это, как говорится, полбеды…

Другая половина состояла в безопасных методах и приёмах работ.

Шлифмашинки были у них различных марок, под разные задачи. Всё было прописано в технологии – для чего какая машинка нужна, какой круг.

Соответственно были в наличии и круги различных размеров, марок, и шлифмашинки под них.

А основные проблемы были следующие:

  • Хранение абразивного инструмента

Так как круги – материал расходный, у каждого в тумбочке, вместе с напильниками, молотками и ещё чёрт знает чем, лежали (читай — валялись) круги. То есть условия хранения не позволяли сохранить их целостность. Хотя на участке были организованы места для хранения, но всегда лучше, когда всё под рукой.

  • Использование неподходящих кругов

Мы то понимаем, что машинки предназначены для определённых типоразмеров кругов (начиная с того, что обороты разные и заканчивая тем, что кожух не надеть, если круг большой).

А работники спокойно могли установить на машинку с 12000 оборотами круг, который рассчитан на 8500 – а чётакого?

  • Неустановка прокладок  между абразивным кругом и фланцами

Сейчас из правил убрали это требование, а раньше оно было прописано в Правилах при работе с инструментом и приспособлениями, утверждённых приказом 552н.

  • Отрицание необходимости проверки инструмента на холостом ходу

Ну, тут и действительно – а зачем это надо?

Что делали

В общем, по всем этим несоответствиям были мероприятия, предписания, и даже некоторые особо выдающиеся были привлечены к дисциплинарной ответственности.

Но результата не было.

Тогда ещё не было обязательной практики расследования микротравм, но так как у нас был заводской здравпункт и мы собирались внедрять интегрированную систему менеджмента качества, охраны труда и экологии, то мы работали с журналом обращений и видели регулярные случаи травмирования работников на данном участке.

Раз работники – глухонемые, мы сначала усомнились в качестве инструктажа и, соответственно, знаний.

Разработали билеты письменные для проверки знаний, причём не как сейчас – тесты по типу ЕГЭ, в стиле «выбери правильный ответ», а они прям в билете, письменно своей рукой писали развёрнутый ответ.

В общем, удостоверились, что знания – есть, а вот желания выполнять всё то, что положено в части охраны труда – нет.

Что случилось

И вот, однажды – звонок из здравпункта, сообщают: пострадал обрубщик, разлёт абразивного круга, прилетело в челюсть, скорее всего перелом, сильное кровотечение, помощь оказана, скорая помощь вызвана.

Судорожно приходит на ум, что слава богу не по шее, а то глядишь бы голову снесло, или сонную артерию перерезало, потом вспоминаю, что перелом лицевых костей – это тяжёлая травма

Ну что, блин, допрыгались…

До сих пор помню разлетевшийся отрезной круг «Луга-абразив» с частичками кожи и подкожной жировой прослойкой… Брррр….

В общем, всё по схеме: сообщение – расследование – обстоятельства – причины – ответственные – мероприятия.

Оказалось, что работник установил большой круг на маленькую шлифмашинку, снял защитный кожух, начал зачистку. Затем ему необходимо было перевернуть заготовку. Он положил шлифмашинку, пока переворачивал заготовку — шлифмашинка со стола для зачистки упала на пол. Он поднял машинку, не осмотрел после падения круг, не проверил на холостом ходу и начал обработку — круг разлетелся. Это всё было зафиксировано на камерах.

Резюме

И вот тогда мне, на мой «ёкарный бабай» – ну я же вам говорила, начальник производства сказал:

Не смогла донести до руководства важность соблюдения Правил

Про «накаркала» — тоже было…

Занавес, расходимся…

А у вас были случаи, когда и ваши предсказания сбывались?

Тоже «Вангуете»? Всех жду в комментариях!

Ну я же вам говорила! Или «докаркалась»?

Автор материала
Екатерина Бочарова

Помогаю заботиться о людях Since 2004

Изменения в 2464 опубликованы
Комментарии: 37
HE_COT
15 дней
0

В общем, удостоверились, что знания – есть, а вот желания выполнять всё то, что положено в части охраны труда – нет.

А эти знания вы вложили им в голову посредством самостоятельного изучения ИОТ?
С учётом специфики контингента (слабослышащие) очень интересно как именно был организован этот процесс.
Как адекватно довести до группы людей которые не понимают на прямую что им надо зубрить вот эту «заумную муть» что бы потом пройти проверку знаний (чтоб не наказали)?

Екатерина Бочарова
автор
15 дней
1

Да не было там особой заумной мути. И акцент был сделан для них — основные, как сейчас говорят «жизненно важные требования». Сделали книжку с картинками — что, как, для чего и почему — наглядно и доходчиво…

Юрий
19 дней
1

Екатерина ,у вас произошел НС ,в ожидаемом формате, у вас на предприятии работают камеры наблюдения, как я понял с функцией записи, и подобные нарушения работники производят привычно и возможно ежедневно. Действенная мера предупреждения: поставить монитор у входа или в курилке где работники могут минуту посвятить просмотру и запустить видео с этим случаем, будут видеть — будут думать. Или распечатать плакаты из разряда: «проверил- включил-проверил -работаю» и рядом :»не проверил -включил -загремел на больничную койку». Проводить беседы на вашем предприятии, без сурдопереводчика, затруднительно, поэтому наглядная агитация, то что нужно.

Екатерина Бочарова
автор
18 дней
0

Хороший совет 👍
Но я там уже не работаю)))
Кстати про это мы тогда не подумали…

Дмитрий
20 дней
0

Странно, почему шлиф машина без защитного кожуха, без него вооще нельзя работаиь

Екатерина Бочарова
автор
19 дней
0

Дмитрий, защитный кожух легко снимается… Увы…
Конечно по-хорошему без него работать нельзя… Но если очень хочется — то можно(((

Адельгейда
20 дней
0

История интересная.
А какие выводы из этого сделали чтобы подобного больше не повторялось?

Каждое происшествие должно нас чему-то научить.

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
0

В том то и прикол, что всё что нужно — уже было предложено.
И люди поняли наконец-то на своей (почти) шкуре, что если ты ставишь круг на машинку, а кожух — не налезает, то это не значит, что проблема — в кожухе, а проблема — в круге, или в машинке… Также они стали прогуливаться до организованного места хранения кругов (чесслово, там не далеко) и проводить проверку на холостом ходу инструмента (уводя в сторону от себя и окружающих потенциальную зону разлёта круга)

Адельгейда
20 дней
6

классика жанра короче. пока гром не грянет мужик не перекрестится.

MayDay
20 дней
1

инструмент на холостом ходу проверяют не для того, что бы выяснить разлетится ли диск. Он на холостом ходу разлетится с минимальной вероятностью.
УШМ на холостом ходу проверяют что бы оценить левые шумы, сомнительную вибрацию, перегрев, заедания. Иногда даже искрит, но это совсем уже мрачная ситуация.
А перед работой круг проверяют отдельно, очевидно не на холостом ходу

Приказ Минтруда России от 27.11.2020 N 835н
57. Шлифовальные и отрезные круги подлежат визуальному осмотру перед выдачей в эксплуатацию. Запрещается эксплуатация шлифовальных и отрезных кругов с трещинами на поверхности

Поэтому о чем эта ваша статья по прежнему не ясно

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
0

Вам правда интересно, или как? Если правда, то рассказываю:
Представьте себе, раньше было требование законодательства:
«Шлифовальные и отрезные круги перед выдачей в эксплуатацию должны испытываться на механическую прочность. После испытания на механическую прочность на круге должна делаться отметка краской или наклеиваться специальный ярлык на нерабочей поверхности круга с указанием порядкового номера испытания, даты испытания и подписью работника, проводившего испытание.»
Как его выполнить на заводе в 1500 человек и очень много кругов?
Было специальное помещение на ЦМС и даже профессия такая – испытатель абразивов. Испытывали, вели журнал, заполняли ярлык, клеили, выдавали в цеха.
На участках были организованы места хранения, чтобы испытанные круги никто не повредил – деревянные ячейки, обитые войлоком.
Перед установкой – обязанность работника – осмотреть круг, и целый, испытанный круг поставить на шлифмашинку.
И проверка на холостом ходу – не только проверка работы машинки, но и проверка диска.
Как в нашем случае – человек уронил шлифмашинку, диск получил повреждение и разлетелся. Человек даже коснуться не успел заготовки диском, как диск разлетелся.
Как-то так.
Будут вопросы по существу — задавайте!

MayDay
20 дней
1

Он поднял машинку, не осмотрел после падения круг, не проверил на холостом ходу и начал обработку — круг разлетелся.

человек уронил шлифмашинку, диск получил повреждение и разлетелся. Человек даже коснуться не успел заготовки диском, как диск разлетелся.

В воздухе повис дух неопределённости, прямо как у классических выдуманных историй приправленных ИИ, не правда ли?

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
0

Какой позор!!! Чистая правда👍

Алекс
20 дней
0

Все это конечно интересно. Но хотелось бы продолжения рассказа. Что бы например сделал не СОТ а менеджер по культуре безопасности?

Сразу скажу — от НС никогда не избавиться и даже более того НС это показатель того что охрана труда не работает.

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
1

Алекс, про КБ — это не ко мне, это к Константину.
Но могу сказать, что реализация мероприятий, которые были предложены до наступления НС (а вернее, осознание руководства, что мы не просто так сотрясаем воздух, и в следующий раз кто-то из них может присесть, а также страх рабочих что это не шутки) позволили не допустить повторения таких НС уже около 13 лет… Тьфу-тьфу👌

Александр
21 день
2

тоже слышал такие фразы «накликал» беду, ну что сказать в ответ: » надо вместо СИЗ и соблюдений требований безопасности, вызвать попа с метелкой и водой, или шамана с бубном, вот тогда точно ничего и не произойдет.» и можно круги разные, и кожухи снимать лишние, и …

У меня подобное было. Цех одного завода горел каждый год. на третий год, директор позвал священника.

Регина Полянских
20 дней
0

Помогло? Перестал гореть ежегодно?)))

Пока там был, больше не горел

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
0

Это было единственное мероприятие, которое сработало?
Константин, вот очень хотела вас попросить — расскажите какой — то реальный кейс, который удалось успешно реализовать. Вы же говорили про пилотные проекты… Прям небольшой какой-то…
Было — пытались — анализировали — делали — корректировали — получилось!!! Я бы хоть может себе что-то переняла, посмотрела на свои процессы под другим углом. Была бы очень благодарна!

Валерия
15 дней
1

У нас тоже ходит по заводу история, когда начальнику соседнего цеха надоело справляться с постоянными трудностями и он пригласил священника, дабы изгнать всю нечисть из любимых стен. А самое смешное, что после данного мероприятия, случилась ситуация в разы хуже предыдущих 😀 больше святые люди и приблуды там не появлялись

Подумаю, что можно рассказать и было бы интересно. Возможно про то, как мы внедряли СУОТ, а пришли в к тому, что без СМК к ней даже подступать не стоит. В итоге получили хороший результат. А может про то, как я был один на почти 1000 человек и я обучил всех местных руководителей на по ОТ по 500 часов (правда половину их быстро разобрали крупные заказчики довольно быстро)

Истории могут быть интересны, но поучительными становятся только при живом разборе. Без живых обсуждений это просто байки. Их нельзя повторить, слишком многое зависит от мелких деталей, которые не напишешь в короткой статье.
Поэтому я за то, чтобы разбираться в принципах, которые сейчас признаны в профессии.
Многие следуют дословным требованиям и трактовкам ГИТ. Некоторые видят перекрёстные связи. Мало кто понимает, откуда они пришли, что в них закладывалось и что получилось в итоге. Что было упущено в согласованиях и переводах (очень многое мы берем у заклятых западных партнеров).
Верблюд — это арабский скакун после серии согласований. Именно такие искажённые требования мы и выполняем. А ещё, мы начинаем верить, что так и нужно.

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
0

А что, на стройке — сплошь и рядом священника перед заливкой фундамента приглашают… Но там по-хорошему не только священника нужно, так как много работников другой веры…

Елена
21 день
3

Слушать неприятные известия никто не любит, но профессиональная деятельность в качестве СОТа помогает говорить «гадости» профессионально и в личной жизни (и ссылаться потом на профессию)), а начальство уже привыкло — или «гадость» или денег надо)).

Людмила
21 день
1

Да. После поняла разговаривать и доказывать некому.

Екатерина Бочарова
автор
21 день
0

Очень Вас понимаю(((

Опыта, конечно, у вас много. Даже не знаю, завидовать этому или нет.

Интересно: людей с подтверждённой потерей слуха можно допускать к таким работам? Ведь если человек не слышит, выдача ему СИЗ слуха создаёт дополнительную опасность и полностью отрезает его от звуковых сигналов тревоги. С медицинской точки зрения, тоже не понимаю, зачем им наушники (если только не идут взрывные работы). Проведите ликбез, пожалуйста.

В этой истории, если смотреть через призму системного подхода, можно увидеть несколько неочевидных ошибок работы с происшествиями. Наказания, новые инструкции, бесконечные обучения и инструктажи без изменения среды не устраняют причин. Вероятность происшествий сохраняется, пока условия труда подталкивают людей к риску: неудобные СИЗ, хранение кругов в тумбочках (там, где рядом и удобно), давление плана. И предписания «немедленно прекратить» тут мало чем могут помочь.

Фраза «я же вам говорила» и ответ начальника «накаркала» — классическое проявление ошибки «заднего ума». После того как трагедия произошла, предупреждения кажутся очевидными. А до происшествия начальнику было совершенно неочевидно, что то, что делалось, возможно, годами, вдруг приведёт к такому исходу. И если вы принимаете поиск виновных людей, как способ объяснения происходящего, то нужно быть готовым к тому, что эта логика рано или поздно обратится против вас самих. Как только система привыкает искать виноватых, виноватым может оказаться любой, включая того, кто пытался предупредить.

MayDay
21 день
2

Не ожидал, что если сказать «я же вам говорила», то ваш ум сразу становится «задним»

Ретроспективное искажение было бы более правильным, но многие и так ругаются за излишнюю сложность. У этой ошибки много имен: предвзятость задним числом, ошибка послезнания, ошибка хинсайта, ретроспективный детерминизм, ошибка «я так и знал(а)!»

Екатерина Бочарова
автор
21 день
0

Ну вот такой мой не очень передовой опыт, что сделаешь… Похвастаться удачными пилотными перспективными и осознанными проектами не могу, не тот уровень…
По поводу лиц с нарушением слуха на производстве — это квота на трудоустройство инвалидов, которую должны выполнять организации (в том числе, чтобы не ругаться с Администрацией).
Так что, они прошли медосмотр, могут работать, и поверьте — это не самый худший вариант для крупного и опасного предприятия.
Противошумные наушники не снижают шум до ноля, они убирают его часть, исходя из своей эффективности — SNR, так что те, кто что-то слышат, услышат и сирену.
По поводу ликбеза про то, как именно влияет повышенный шум на слабослышащих и глухонемых — закончила универ я давно, в 2004 году, так что только из того что осталось в памяти — точно влияет и плохо. Думаю, в интернете про это есть информация, не буду переписывать.

MayDay
21 день
3

История о том, как у меня не получилось перестроить систему

Так а где история о том, как вы перестраивали систему, но у вас не получилось?

и ваши предсказания сбывались?

Так а где ваше предсказание, которое сбылось?

Либо это ИИ написал и забыл о чем он пишет или просто 2 абзаца пропущены о попытках перестроить систему и о предсказаниях, либо это статья филлер «просто чтоб была»

Работник снял кожух, уронил УШМ, диск треснул, а он не заметил. Травма.

Причем тут глухонемые? Причем тут очки и беруши и виброперчи? Ну стоял бы он без челюсти в виброперках и в очках.
При чем тут «накаркали»? Вы там ходите и накаркиваете случайное падение УШМ со стола на пол?
Причем тут диски удобно разложенные везде и чертпойми где? Они от этого трескаются?
Причем тут круг большого размера? Треснувший круг маленького размера не разлетается что ли?

Не смогла донести до руководства важность соблюдения Правил

То есть они там пилят без кожуха неподходящими по размеру кругами, а вы не донесли какие-то правила до кого-то?

История мутная как пожарный пруд на глиняной основе

Екатерина Бочарова
автор
21 день
0

Здравствуйте! Давенько Вас не видно было))) Даже соскучилась по вашим комментариям…

Incana
20 дней
1

Работая в Газпрёме, тоже привыкла к постоянному шуму на ГРС и КС. Проходя по галерее нагнетателей или ГПА бессмысленно пытаться о чём-то говорить, сама себя не слышишь, не то что коллегу. Поэтому при встрече кивали и без голоса щевелили губами «проговаривая» приветствие. И вот цокая когтями в очередной раз через СЭРБ-1 мимо компрессоров, встречаю инженера. Устанавливаем контакт глаз и молча «проговариваем» приветствие. Только разминувшись осознаём произошедшее. Цех не работает. ГПА в горячем резерве, а привычка молча здороваться осталась.

Екатерина Бочарова
автор
20 дней
0

Забавно)))

Андрей Бурий
0

Я нашел лишь «Разработали билеты письменные для проверки знаний»

MayDay
20 дней
1

@burii а до этого они их устно опрашивали. Всё нормально, ничего подозрительного