Исследователи собрали данные о случаях, где что-то пошло не так. Где пациенту стало хуже. Где произошла «врачебная ошибка» в её классическом, пугающем понимании.
Они проанализировали эти случаи вдоль и поперёк. И нашли две вещи, которые присутствовали в каждом из плохих исходов.
Первое. Несоблюдение правил и протоколов. Где-то врач отступил от инструкции, где-то медсестра сделала не так, как написано в стандарте, где-то кто-то «проявил инициативу», которую следовало бы не проявлять.
Второе. Ошибки коммуникации. Кто-то кому-то не сказал, не передал, не уточнил, не переспросил. Информация потерялась, как в испорченном телефоне.
Исследователи посмотрели на эти данные и подумали: «Ну что ж, понятно. Ошибки происходят там, где люди нарушают правила и плохо общаются. Будем работать над дисциплиной и коммуникацией».
Но потом кто-то из них задал гениальный вопрос. Тот самый вопрос, который отличает системное мышление от обычного.
«А давайте посмотрим на случаи, где всё прошло хорошо. Где пациент выписался здоровым и счастливым. Там что — всё было идеально? Протоколы соблюдались неукоснительно? Коммуникация была безупречной?»
Исследователи вздохнули, собрали новую выборку — на этот раз из «хороших» случаев — и начали анализировать.
Результат оказался шокирующим.
В «хороших» случаях происходило ровно то же самое. Те же нарушения протоколов. Те же сбои в коммуникации. Те же самые «человеческие ошибки» и «отступления от инструкций».
Разница была только в одном: в «плохих» случаях эти нарушения привели к катастрофе. А в «хороших» — нет. Иногда потому, что кто-то вовремя подхватил ошибку. Иногда потому, что контекст оказался более снисходительным. Иногда просто повезло.
Но главное — и там, и там люди нарушали правила. И там, и там люди недостаточно хорошо общались.
Просто в одном случае мы назвали это «преступной халатностью». А в другом — «гибкостью» или «профессиональной интуицией». Хотя действия были одними и теми же.
Это исследование (оно проводилось в медицине, но его результаты применимы везде) переворачивает всё, что мы думали об ошибках.
Оказывается, нарушения инструкций — это не причина катастроф. Это нормальная, повседневная практика. Которая в 99% случаев приводит к успеху. И только в 1% — к беде.
Вопрос не в том, «кто нарушил». Вопрос в том, «почему в этот раз нарушение привело к катастрофе, а в тысячу других раз — нет?»
И ответ на этот вопрос лежит не в головах «виноватых». Он лежит в системе. В том, как она спроектирована, какие у неё запасы прочности, как она позволяет людям адаптироваться — и где эти адаптации становятся смертельными.
Итак, вооружившись этим знанием, давайте продолжим. И поговорим о том, почему самолёты всё-таки летают, а больницы не превращаются в морги, несмотря на то, что правила нарушаются постоянно.
Две вселенные: «как воображаемо» и «как сделано на самом деле»
Представьте себе человека, который пишет инструкцию. Назовём его Аркадий. Аркадий сидит в чистом офисе. У него есть кофе, время подумать, доступ к справочникам и ни одного пациента, у которого останавливается сердце. Аркадий создаёт «работу-как-видится». Красивую, стройную, логичную модель: сделай шаг А, потом Б, потом В — и всё будет хорошо.
А теперь представьте себе человека на рабочем месте. Назовём его Сергей. У Сергея — пациент с нестандартной реакцией на препарат, коллега, который кричит что-то на другом конце коридора, и план госпитализации, который начальник требует выполнить любой ценой. Сергей живёт в «работе-как-делается».
И эти две вселенные никогда не совпадают.
Расхождение между ними — это не сбой. Это норма. Более того, именно умение Сергея ориентироваться в этом расхождении и есть главный источник безопасности. Если бы Сергей действовал строго по инструкции Аркадия, система бы рухнула в первый же нештатный день.
Медицинское исследование, о котором мы говорили, — это идеальное доказательство. Оно показало, что нарушения и ошибки коммуникации происходят всегда. И в хороших исходах, и в плохих. Просто в хороших исходах система смогла «переварить» эти нарушения. А в плохих — нет.
Значит, вопрос не в том, как заставить людей не нарушать. Это невозможно. Вопрос в том, как сделать систему устойчивой к неизбежным нарушениям.
Своя правда
В науке о человеческом факторе есть великое понятие — «локальная рациональность».
Звучит сложно. На самом деле всё просто: каждый человек делает то, что кажется ему правильным здесь и сейчас, исходя из того, что он знает, видит и чувствует.
Никто не просыпается утром с мыслью: «Сегодня я пойду на работу и буду делать глупые ошибки, потому что мне так хочется». Даже самый, как нам кажется, «ленивый» сотрудник выбирает путь наименьшего сопротивления, потому что он рационален в своей локальной вселенной.
Живой пример из авиации (но вы уже поняли, что это работает везде). Диспетчер видит на экране два самолёта с похожими позывными. Один должен снижаться, другой — лететь прямо. Диспетчер путается и даёт не ту команду. Происходит опасное сближение.
Комиссия, вооружившись видеозаписью и тремя днями анализа, скажет: «Ошибка диспетчера. Невнимательность. Не проверил позывной».
А теперь — внутренний мир диспетчера в ту самую минуту:
- Он работает четвёртый час без перерыва.
- На экране — 15 целей.
- Только что звонил соседний сектор с просьбой принять борт.
- Система окрасила оба самолёта в один цвет, потому что разработчики интерфейса никогда не были в этом зале.
- Позывные отличаются одной буквой — а система планирования полётов это разрешила.
Что сделал диспетчер? Он ошибся? Да. Он идиот? Нет. Он действовал так, как действовал бы любой на его месте. И если комиссия остановится на фразе «он ошибся», она ничего не поймёт о системе. А главное — она ничего в этой системе не изменит.
Гладко было на бумаге
Знаете, есть простой тест на реалистичность любой инструкции.
Если всё, что делает человек, можно описать правилами до мельчайших движений — значит, этот процесс можно полностью роботизировать. Никаких людей не нужно. Просто берём, программируем и получаем идеального исполнителя.
Но вот незадача: мы не можем этого сделать.
Почему? Потому что реальный мир — это сплошные «но». Пациент с аллергией на стандартный препарат. Погода, которая не вписалась в метеосводку. Оборудование, которое решило сломаться в неподходящий момент. Коллега, который не успел передать информацию, потому что его отвлекли.
И даже там, где роботы уже есть — в авиационных автопилотах, — инженеры вынуждены зашивать в них возможность адаптироваться к меняющимся условиям. Это не «баг» и не «халатность разработчиков». Это осознанная необходимость.
Современные исследования в области авиационных автопилотов показывают: учёные активно разрабатывают системы, которые позволяют автопилоту выходить за рамки жёстких предписанных правил и адаптироваться к непредвиденным ситуациям в реальном времени. Это называется «аргументированное управление» — когда автопилот не просто тупо выполняет заложенный алгоритм, а использует исторические данные полётов, чтобы подстраиваться под ветер, турбулентность и другие переменные, которые нельзя предсказать заранее.
Почему это важно? Потому что это доказывает: даже разработчики автопилотов давно отказались от идеи «идеальной инструкции». Они понимают: мир сложнее любого алгоритма. И если ты хочешь, чтобы система работала в реальных условиях, ты должен дать ей возможность отходить от правил.
Хотите увидеть, что будет, если все начнут работать строго по инструкции? Это называется «итальянская забастовка». Люди ничего не нарушают. Они делают всё буквально по бумажке. И система… встаёт. Поезда не ходят, самолёты не взлетают, документы не оформляются. Потому что ни одна инструкция не покрывает всего многообразия реальной жизни. А когда её пытаются покрыть — она превращается в многотомный фолиант, который никто не сможет прочитать, даже если очень захочет.
«Итальянская забастовка» пугает начальников не случайно. Она показывает неприятную правду: без ежедневных «нарушений» система не работает. Просто в обычные дни мы называем это «профессионализмом» и «гибкостью». А в день, когда захотелось наказать — «нарушением» и «халатностью».
Адаптация может быть спасением, а не проблемой
И знаете что? Такие «нарушения» происходят каждый день.
Врачи отходят от протоколов, потому что у пациента аллергия на стандартное лекарство. Инженеры используют временные «костыли», потому что запчасть везут три дня, а производство стоит. Пилоты отключают автоматику, потому что она в данной ситуации тупо мешает. А разработчики автопилотов встраивают в свои системы возможность адаптации — потому что без этого их творение разобьётся в первом же нештатном полёте.
Безопасность — это не бетонная стена правил. Это живая ткань адаптации.
Люди каждый день «подкручивают» систему, чтобы она работала там, где инструкции бессильны.
Но важно понимать: адаптация — это не самоцель. Это симптом. Сигнал того, что правила отстали от жизни. Идеал — не в том, чтобы люди героически нарушали инструкции каждый день. Идеал — в том, чтобы совершенствовать инструкции, опираясь на опыт этих нарушений. Чтобы завтра то, что сегодня было «героическим спасением», стало обычной, прописанной процедурой.
А как же халатность?
Здесь обычно кто-нибудь в зале поднимает руку и говорит:
«Всё это красиво, но есть же реальная халатность! Люди, которым плевать. Их-то мы должны наказывать?»
Да, должны. Но есть одна проблема.
Попробуйте найти халатность. Честно. Настоящую, неприкрытую, злонамеренную халатность как причину происшествия.
Вы её найдёте. Обязательно найдёте.
И в этом заключается главный парадокс. Если вы начинаете расследование с гипотезы «а не халатный ли он?», вы соберёте доказательства, которые это подтвердят. Вы найдёте тот факт, что он не нажал кнопку, и назовёте это «халатностью». Вы найдёте тот факт, что он не переспросил, и назовёте это «наплевательским отношением». Вы найдёте тот факт, что он сократил процедуру, и назовёте это «преступной самонадеянностью».
Проигнорировав при этом:
- что кнопка была не подписана и находилась в неожиданном месте,
- что он спал четыре часа, потому что график смен составлял робот-садист,
- что начальник кричал на него по рации, требуя ускориться,
- что процедура была написана так, что её невозможно выполнить в реальных условиях.
«Халатность» — это не объективная характеристика действия. Это вердикт, который выносит судья, который сам никогда не был на этом месте.
И вот тут, внимание — самое смешное и грустное одновременно.
Если вы ищете халатность и находите её — это уже халатность того, кто ищет. Потому что настоящая профессиональная обязанность следователя, менеджера или комиссии — не найти стрелочника. Их обязанность — понять систему. Если они вместо этого ищут, кого бы наказать, они халатно относятся к своей работе. Они создают иллюзию решения проблемы, ничего в системе не меняя. И гарантируют, что следующее происшествие случится — просто с другим «халатным» сотрудником.
Поэтому предлагаю честное правило. В следующий раз, когда вы захотите сказать «это халатность», скажите себе стоп. И задайте три вопроса:
- А я сам был в такой ситуации?
- А я уверен, что у меня была бы возможность сделать лучше?
- А не ищу ли я просто козла отпущения, потому что искать системную проблему — это долго и больно?
Если хотя бы на один вопрос вы ответили «не уверен» — поздравляю. Вы только что обнаружили, что «халатность» — это не свойство сотрудника. Это свойство вашего подхода к расследованию.
Культура справедливости
Значит ли это, что мы должны прощать всё? Конечно, нет.
Просто давайте перестанем притворяться, что можем объективно залезть в голову сотруднику и измерить его «халатность» линейкой.
Вместо этого можно использовать подход, который называется восстановительная справедливость в применении к безопасности.
Она не задаёт дурацкий вопрос «Нарушил или не нарушил?». Она задаёт три других вопроса:
- Кому причинён вред? (Пассажирам, пациентам, оборудованию, репутации?)
- Что нужно сделать, чтобы исправить этот вред? (Кого обучить? Как изменить интерфейс? Переписать инструкцию?)
- Кто за это отвечает? (Конкретный человек, его начальник, отдел разработки, компания в целом?)
Обратите внимание: человека никто не «отпускает». Он не уходит от ответственности. Наоборот, он честно говорит: «Да, я ошибся. Вот почему это имело для меня смысл тогда. И вот что нужно изменить в системе, чтобы это не повторилось».
Это подотчётность будущему, а не расплата за прошлое. И это работает гораздо лучше, чем поиск «халатных» сотрудников.
Но есть правила, которые нельзя нарушать никогда
Теперь, после всего этого панегирика непослушанию, у внимательного читателя созрел законный вопрос.
❓ «Если нарушать инструкции — это нормально и даже иногда полезно, то зачем нам вообще правила? И где та грань, за которой начинается уже не адаптация, а самоубийство?»
Отличный вопрос.
Да, большинство инструкций — это попытка предусмотреть всё. Они толстые, скучные, часто противоречивые и написанные людьми, которые никогда не были на передовой. Такие инструкции нарушать не только можно, но и нужно.
Но есть другой тип правил. Их мало. Обычно их можно пересчитать по пальцам. Их не нужно записывать в многотомные фолианты — они помещаются на одной странице, а иногда и на одной фразе.
⚠️ Жизненно важные правила
В авиации это, например:
- Никогда не выезжать на взлётно-посадочную полосу без разрешения.
- Всегда проверять уровень топлива перед вылетом.
В медицине:
- Всегда проверять, того ли пациента ты собираешься оперировать.
- Никогда не оставлять инструменты внутри больного.
На производстве:
- Никогда не отключать блокировку безопасности.
- Всегда надевать страховку при работе на высоте.
В чём разница между этими правилами и всеми остальными?
Первое. Их немного. Если у вас в компании жизненно важных правил больше 10 — значит, у вас нет ни одного.
Второе. Нарушение этих правил с очень высокой вероятностью приведёт к смерти.
Заключение
Самолёты не падают не потому, что пилоты свято чтят инструкции. Они не падают потому, что пилоты, диспетчеры, инженеры, врачи и медсёстры каждый день нарушают эти инструкции. Осознанно, ответственно, с пониманием контекста.
Они делают это не потому, что они хулиганы. А потому, что реальная жизнь сложнее любой инструкции. И тот, кто этого не понимает, строит систему, которая рано или поздно рухнет.
В следующий раз, когда услышите «он нарушил инструкцию», не торопитесь осуждать. Может быть, этот «нарушитель» только что спас чьи-то жизни. А инструкция, которую он нарушил, была написана человеком, который никогда не был на его месте.
Нарушение инструкции — это не подвиг. Это сигнал. Сигнал о том, что система несовершенна, что жизнь ушла вперёд. Задача умной организации — услышать этот сигнал и изменить правила. Чтобы завтра то, что сегодня требовало героического нарушения, стало обычной, безопасной, легальной процедурой.
Идеал — не вечная борьба с правилами, а такие правила, которые не нужно нарушать.
Автор материала
Константин Шевцов
А как относиться к тому, что диагноз ставит Алиса (проверено на собственной шкуре). Это халатность или просто неспособность быть врачем?
Как к завтрашнему будущему, наступившему сегодня. Зря что, ли национальный проект “Здравоохранение” существует. Цифровая доступная и качественная медицина для всех.))
Валерий, спасибо за вопрос. Честно говоря, без контекста сложно сказать однозначно. Действительно, во многих случаях Алиса ставит диагноз не хуже врача средней руки — особенно если у неё уже есть анамнез и результаты анализов. Я сам иногда загружаю в ИИ свои обследования, и результат бывает очень толковым.
А по поводу врачей… да, бывает, что по ОМС выдают стандартную распечатку, задав пару вопросов. Критиковать их легко. Но если вспомнить, в каких условиях и при какой нагрузке они работают — иногда просто удивляешься, что они ещё держатся. Так что я бы не называл это халатностью. Скорее системой, которая никого не щадит.
Короче можно сформулировать весь итог статьи в том что самолеты не падают и больницы не превращаются в морги потому что кроме инструкций есть супер обученные пилоты и высококвалифицированные врачи. В головах все знания а не в инструкциях.
Тогда почему же эти пилоты и врачи не могут написать супер пупер инструкции для себя же где все все предусмотреть? Потому что нельзя все все предусмотреть (это не инструкция будет а целая библиотека) .
А почему врачи не могут написать супер пупер учебник для пациентов где все все предусмотреть?
Можно, а зачем? – спрашивает менеджер АвтоВАЗа.
Не кури и не пей и никуда не езди и вообще лежи на диване всю жизнь – вот что будет написано в учебнике.
И да люди учатся на ошибках. В том числе на ошибках других людей. Учатся на примерах а не на словах в инструкциях.
Сложно менять парадигмы в голове. Очень сложно.
Потому что хочется спорить. Доказывать, что не зря учился в институте. Не зря защищал диссертации. Не зря проработал дцать лет на производстве.
Хочется сказать: «Я этот мир вдоль и поперёк знаю. Я тут столько всего видел. А ты мне со своим… (помним Бабушку с учебником 70?)»
Понимаю. Честно.
Но вот в чём штука. Даже если вы прожили на этой планете сто триллионов миллиардов лет и видели всё — инструкции всё равно неидеальны. И люди всё равно их нарушают. И самолёты всё равно летают не благодаря, а часто вопреки.
Это не отменяет вашего опыта. Это просто другой взгляд.
Можно остаться в умиротворении глубокого старца, который познал вечное. Можно пойти любоваться закатом на берегу тёплой южной реки.
А можно на минуту представить, что тот, кто нарушает инструкцию, — не идиот. У него была причина. Просто вы её не знаете.
Но выбор, конечно, за вами.
Не согласен с выбором, часто выбора нет.
Тот кто нарушает инструкцию очевидно просто не умеет работать по инструкции. И это проблема не наличия идеальных инструкций а проблема опыта и образования.
И так тоже бывает. Но кто-то разрешил работать тому, кто не умеет? Когда новый навык осваиваешь, сначала производительность сильно падает. А для людей в возрасте вообще очень сложно учиться. Если не смириться с этим фактом и не помочь ученику, то получим “разгильдяев”, которые не умеют работать по инструкции. А разгильдяй ли он – большой вопрос.
И самолеты падают, и врачи ошибаются потому что они люди, а не потому, что инструкции плохие или их нет.
Когда самолет падает, разбирается каждая деталь. Но даже это не гарантирует, что следующий пилот не совершит ту же ошибку. Усталость, стресс не исправить никаким текстом на бумаге. Но когда случается нештатная ситуация, инструкция заканчивается. Дальше вступает человек. Если он справляется, его называют героем (как Салленбергера, посадившего самолет на Гудзон). Если не справляется говорят, что он нарушил инструкции или руководство по эксплуатации. Люди учатся на примерах и ошибках, потому что ошибка – это пережитый и эмоциями в том числе опыт, а инструкция – это просто сухой текст. А мозг человека настроен на выживание через опыт.
Большое спасибо за разбор. Заставляет задуматься и осмыслить многое. Вот почему никогда не пользуюсь типовыми инструкциями. перерываю весь интернет, а сейчас и ИИ привлекаю, докапываюсь что конкретно делает каждый рабочий, какими инструментами, как, какие риски при этом возникают, как делается проще и безопаснее. Убираю лишнее где возможно (в 722 столько ненужного!) и тогда получается инструкция.
Работа на высоте очень опасна. Случай из практики: бригада ремонтников полезла ремонтировать мостовой кран, высота 24м, пояса они принципиально сняли, сколько ни ругали, говорят, что неудобно. Узкий рельс, по которому они идут, как канатоходцы. Молодой парень 21 года оступился и упал на глазах отца-бригадира! ГИТ, Прокуратура, полиция расследовали 2 месяца. Всё есть и инструктажи и росписи и обучения. Только мастера уволили. Но, через 2 месяца бригада уже снова работала без поясов! Какой-то хронический кретинизм….
Илона, Сложно говорить наверняка, не зная всей истории конкретно этого объекта. Но давай разберем ключевой момент.
Фраза «Неудобно» — это не просто отмазка. В 90% случаев за ней стоит реальный сигнал: «В этом СИЗ я споткнусь и упаду быстрее, чем без него».
Реальная проблема страховки
Большинство стандартных поясов со стропами и двумя карабинами на крановых путях действительно мешают выполнять работу. Представь: высота 24 метра, узкий рельс, ветер, в руках тяжелый инструмент, а тут еще и строп путается в ногах при каждой перестежке. Риск потерять равновесие именно из-за пояса становится для работника выше, чем риск просто идти по рельсу налегке.
Вместо неудобной привязи здесь нужны жесткие анкерные линии на всем протяжении пути либо блокирующие устройства канатного типа (такие «рулетки» на тросе, которые сами катятся за человеком по направляющей). Раз уж мастера уволили, а анкерную линию так и не смонтировали, работник в моменте делает выбор в пользу того, что не путается под ногами прямо сейчас.
Ловушка ложной безопасности: синдром подвешенного
Но даже если работника заставили пристегнуться к «неудобной» страховке, встает другой вопрос, о котором часто забывают. Вот представь картину: человек оступился, система сработала, рывок, и теперь он висит на стропе над бездной.
А дальше запускается обратный отсчет. Как думаешь, что произойдет быстрее?
Вариант А: Наступит синдром сдавления (ортостатический шок). Лямки пояса пережимают бедренные артерии. Кровь перестает нормально циркулировать. Человек теряет сознание через 5-10 минут, а необратимые последствия и мучительная смерть от интоксикации наступают уже через 15-20 минут в полном одиночестве.
Вариант Б: Прибудет хорошо подготовленная группа спасения с оборудованием (трипод, лебедка, носилки), которая все это время находилась в полной готовности «товсь» прямо под краном.
В 99% случаев на таких объектах вариант Б — это фантастика. Спасателей надо вызвать, они добегут, развернут снаряжение… Время уйдет. Поэтому висеть на поясе, который не предназначен для длительного зависания, без плана эвакуации — это замена одного быстрого способа умереть на другой, более медленный и мучительный.
Если первые 2 проблемы – уже решены, то идем далее:
Видеофиксация и публичность, о которых уже писал Палыч.
Установить на кране или подкрановых путях камеру, которая автоматически включает сирену при отсутствии каски или привязи. Здесь важна не столько запись для отчета, сколько мгновенная обратная связь. Штрафы забываются, а вот публичный вой сирены на весь цех и позор перед сменой действуют гораздо эффективнее любых инструктажей.
Если бы инструкции были адекватные, было бы меньше причин их нарушать. Инспектор РТН рассказывал случай, когда новый начальник котельной сделал инструкцию для машинистов котлов с ошибками. Все было хорошо более года, но в один прекрасный день новый сотрудник проводил розжиг котла точно по инструкции и взорвал котел. Оказалось, что старые машинисты проводили розжиг так как привыкли, а не как в инструкции и проблем не было.
Это к вопросу о типовых инструкция и сделанных на их основе рабочих инструкциях, сделанных без участия работников которым по ним работать, без учета специфики конкретного оборудования и реальных технологий. Зато в начале гордо написано-сделана на основе типовой.
Здравствуйте, Константин! Интересный взгляд на инструкции.
«Исследователи собрали данные о случаях, где что-то пошло не так.» – исследования можно проводить по-разному и самое главное с разными целями на желаемый результат и выводы исследования. Кому это выгодно?
«Если бы Сергей действовал строго по инструкции Аркадия, система бы рухнула в первый же нештатный день.» – сомневаюсь, медики действуют по определенному алгоритму, логике, методике не суть, это не хаотичные действия, а последовательность.
«умение Сергея ориентироваться в этом расхождении и есть главный источник безопасности. Если бы Сергей действовал строго по инструкции Аркадия, система бы рухнула в первый же нештатный день» – работает как искажение «ошибка выжившего» до первой неудачи.
«есть великое понятие — «локальная рациональность». Звучит сложно. На самом деле всё просто: каждый человек делает то, что кажется ему правильным здесь и сейчас, исходя из того, что он знает, видит и чувствует.» – Зачем нужны «жизненно важные правила» если они навязаны извне, а не приняты самим человеком самостоятельно?
«Если всё, что делает человек, можно описать правилами до мельчайших движений — значит, этот процесс можно полностью роботизировать. Никаких людей не нужно. Просто берём, программируем и получаем идеального исполнителя.» Роботы — это (пока) дорого, люди дешевле, да ошибаются и умирают, но выгода очевидна, всегда можно завести новых «ценных специалистов».
«Итальянская забастовка» пугает начальников не случайно. Она показывает неприятную правду: без ежедневных «нарушений» система не работает.» – работа идет, но медленно, в этом суть забастовки)).
«Да, большинство инструкций — это попытка предусмотреть всё. Они толстые, скучные, часто противоречивые и написанные людьми, которые никогда не были на передовой. Такие инструкции нарушать не только можно, но и нужно.» – инструкции по эксплуатации и прочая техническая «мура» типа справочников (пособий) по ремонту электрооборудования или автомобиля тоже немаленькие, а какой там иногда авторский слог, тем не менее читать и разбираться нужно. Константин, Вы много прочитали инструкций по ОТ под авторством людей с передовой?
«Но есть другой тип правил. Их мало. Обычно их можно пересчитать по пальцам. Их не нужно записывать в многотомные фолианты — они помещаются на одной странице, а иногда и на одной фразе.» – давайте назовем их заповеди охраны труда, высечем их в камне, числом 20 (как пальцев), проигнорируем «Если у вас в компании жизненно важных правил больше 10 — значит, у вас нет ни одного.»
«Нарушение этих правил с очень высокой вероятностью приведёт к смерти.» – а если не к твоей смерти, а к инвалидности, или ампутации чего-либо или других людей, то можно не писать.
«Самолёты не падают не потому, что пилоты свято чтят инструкции. Они не падают потому, что пилоты, диспетчеры, инженеры, врачи и медсёстры каждый день нарушают эти инструкции. Осознанно, ответственно, с пониманием контекста.» – на мой субъективный взгляд, если верить текстам черных ящиков с самолетов, они не падают потому каждый день, что в них к примеру инженерами заложен огромный запас прочности и защита от «дурака», пилоты иногда отключают систему, «которая им мешает» с предсказуемым результатом, читая переговоры экипажа понимаешь это.
Огорчен «панегириком непослушанию» от Константина.
Алексей Алексеевич, спасибо за разбор.
Мне жаль, что вам не понравилось. Но иногда нужно говорить не только то, что нравится. Хорошо, что голова стала работать — это главное.
По сути:
– Исследования – да, бывают разными. Это делали люди, которые хотели снизить смертность.
– «Ошибка выжившего» – красивый термин, но не сюда. Мы посмотрели и на успехи, и на катастрофы. Нарушения есть везде. Вопрос не в них, а в системе.
– ЖВП – как красный свет. Не требуют согласия, требуют соблюдения. А задача организации – сделать так, чтобы их соблюдение было естественным.
– ЖВП не отменяют остальных правил. Они позволяют сосредоточиться на самом опасном, не распыляясь на всё сразу.
– 20 правил – вы правы. Написать можно 20. Запомнить и контролировать – 5–7, ну 10.
– Запас прочности – да, инженеры молодцы. Но если пилоты систематически отключают защиту – проблема в защите, а не в пилотах.
Теперь о главном. Сложно отказываться от устоев, на которых строилась карьера. Согласен. Но учиться нужно и самому. А это значит — уметь слушать и слышать других, а не только огорчаться. Понимаю, что обидно, когда привычную картину мира ставят под сомнение. Но именно так и растут.
Спасибо за ваш труд.
Аналогично, Константин! Останусь при своем мнении.
Я ценю вашу честность. Хороших и разных мнений должно быть много. Если появится возможность описать ваши идеи не через отрицание, а через позитивный образ желаемого результата, — буду рад услышать и совместно оценить.
Честность естественное состояние человека. Насчет написания своих идей и мнений в виде статьи, пока к этому не готов, оставлять комментарии или критиковать чужое да, это легко (и приятно)), а проявлять творческий талант и вдумчиво писать собственные статьи, опираясь на проверяемые источники или личный опыт на порядок сложнее. Спасибо за предложение Константин.
“большинство инструкций — это попытка предусмотреть всё. Они толстые, скучные, часто противоречивые и написанные людьми, которые никогда не были на передовой. Такие инструкции нарушать не только можно, но и нужно” – замените в своём монологе слово “инструкций” на, например, ПДД и вам самому станет смешно. надеюсь.
правду говорят: каждый гражданин считает, что разбирается в трёх вещах – в политике, в футболе и в охране труда))
А если посмотреть на наши ДТП…. Насколько мне известно – с каждым годом правил становится больше, они становятся сложнее и толще, но при этом статистика по ДТП почему-то не снижается.
И если вы автомобилист, который знает и чтит правила – скажите мне, неужели в них нет перегибов, кривотолков, разночтений и других неприятных моментов? И, может быть, вы ни разу не нарушали эти правила?
работа на высоте с применением систем канатного доступа – воздушный цирк.
инструкция из Правил: никогда не отцеплять оба стропа одновременно, пока не спустишься на землю – т.е. все перемещения на высоте осуществляются при перезакреплении одного из стропов, пока закреплен второй.
поскольку работа не просто с повышенной опасностью, а, как говорят сами работники, со “сверхповышенной” опасностью, людей регулярно этому навыку обучают, инструктируют и тренируют: раз в год обучение с отрывом, раз в три месяца повышение квалификации с отрывом, раз в неделю спецподготовка. фактически это вид спорта. которому надо тренироваться регулярно. чтобы быть ф форме и поддерживать сложный исполнительский навык.
тем не менее из года в год всё-равно иногда ошибались и перезакреплялись одновременно.
долго слушали всячекских бешено дорогостоящих “гуру” по культуре безопасности: километры плакатов, сотни часов видео с гуро, всевозможные ролевые игры и пр. – всё без толку.
а вот как стали тупо снимать весь цикл на видео и штрафовать за одновременное перезакрепление (мониторинг как в режиме реального времени, так и записей) – как бабка отшептала. обошлось тоже в неслабую копеечку (и сейчас обходится), плюс два года баюкали социалку (какие видео?! уволюсь!!..).
зато теперь ошибаются настолько редко, что любо-дорого.
вывод сделан ещё Аркадием Райкиным (вернее, автором монолога его роли “таксиста”): водители не нарушают не потому, что боятся травмироваться или погибнуть, а потому что денег на штраф жалко.
Обучение, плакаты, гуру по культуре безопасности — всё без толку. А помогли видео и штрафы. Райкин был прав: люди экономят деньги чаще, чем жизнь.
Но вот два «но», которые вы сами добавили.
1. Обнаруживаемость важнее строгости.
Вы сделали нарушение обнаруживаемым. Если последствие 100% — можно ослабить строгость наказания. Потому что риск «поймают» работает лучше, чем риск «накажут».
2. Камеры на всё — путь в никуда.
Если переусердствовать с контролем, уйдут инициативные и толковые. Останутся те, кому важно «отбыть вахту и не нарушить», а не выполнить работу.
Вы нашли баланс: камеры только на сверхопасные операции. ЖВП — только на самые опасные действия. Мониторинг — только там, где цена ошибки — жизнь.
Штрафы и наказания нужны, но с умом. Иначе начнёте ставить камеры на поручни в лестничных пролётах. И получите запуганных людей, которые боятся дышать.
Спасибо, что поделились. Это делает картину полной.
Но проблема в том, что некоторые ценные специалисты на производстве снимают блокировки, а на высоте не используют защитные привязи…
Что делать с такими? Обучены, обеспечены, но не используют – прощаться? Или снова искать системные причины?
Ну и исходя из вашего поста… Идеал – это не такие правила, которые не нужно нарушать, а такая система, в которой нет необходимости нарушать правила.
А вам как всегда спасибо за мысли о которые приятно подумать о своих проблемах в организации👍
Екатерина, добрый день
Спасибо за вопрос. Давайте определим правила ЖВП
1. Распространяются на всех. Жизненно важные правила либо работают для каждого, включая звёзд, сватов и сыновей маминой подруги, либо не работают вообще. Это решение принимает руководство до внедрения.
2. Предупредить заранее. Хорошая кампания: что такое ЖВП, зачем они, что будет за нарушение. Никаких сюрпризов в момент наказания.
3. Право на ошибку (политика второго шанса). Первое нарушение — устное предупреждение. Второе — выговор. Третье — увольнение. Честно и понятно.
4. Убрать выгоду от нарушения. Что он выигрывает, снимая блокировку или работая без привязи? Скорость? Деньги? Признание? Устраните это. Не доплачивайте за скорость. Не требуйте пятилетку в четыре года. Не награждайте стахановцев, если их рекорды требуют нарушения ЖВП.
5. Право на апелляцию. Человек должен иметь возможность обжаловать решение, если считает его несправедливым.
Золотые слова!!!
Принимаются
РУКОВОДСТВОМ
до внедрения
Иначе они не ЖВП, хотя можно творчески эту аббревиатуру изменить на ВЖП и как раз самое оно!!!
Руководство: – ВЖП ваши ВП (извините, за каламбур))