Что делать, если вы не образцовое предприятие

Теорий безопасности накопилось столько, что можно защитить три диссертации. Но в цехе по-прежнему падают со стремянок. Что делать?

Введение

Есть две новости.

Хорошая: безопасность — это не только про то, как люди себя ведут. Это ещё и про то, как устроены процессы, инструкции, управление, оборудование техника, туалеты и столовые.

Плохая: менять оборудование, инфраструктуру, процессы, инструкции и управление сложнее, чем учить людей правильно себя вести. Это дороже, дольше и требует решений на самом верху.

Поэтому многие компании выбирают простой путь: работают с людьми (учат, мотивируют, наблюдают), а базу оставляют как есть. И это работает ровно до определённого предела. А потом наступает момент пострашнее, чем просто «травмы не уходят».

Люди уже обучены, знают правильные ответы, умеют показывать нужные эмоции на тренингах. Но системы не меняются. И тогда происходит тихая подмена: безопасность превращается в спектакль. Люди перестают сообщать об ошибках — потому что зачем, если систему всё равно не меняют? Начинают делать вид, что соблюдают правила, потому что так проще, чем доказывать, что правила не работают. Вы получаете не осознанную безопасность, а имитацию. Люди учатся врать. И делают это виртуозно.

Как понять, на чём фокусироваться именно вам? И как не попасть в ловушку, когда вы вкладываете деньги и силы, а результата нет?

Две стороны одной медали

Люди — это их отношение к безопасности. Боятся ли они говорить об ошибках или считают это нормой? Делают правильно только под надзором или потому что сами так хотят? Заботятся о коллегах или им всё равно?

Если здесь проблема — люди формальны, скрывают косяки, инициативу не проявляют, безопасность для них — «тема начальства».

Системы — это как устроена работа. Инструкции — есть ли они, работают ли, соответствуют ли реальности. Управление — умеют ли руководители управлять безопасностью или только «требовать». Техника — в порядке ли оборудование, есть ли средства защиты. KPI — что поощряется и что наказывается.

Если здесь проблема — инструкции есть, но их никто не читает или они написаны для кабинета, а не для цеха. Риски оценены формально. Начальники не умеют (или не хотят) вникать в то, как реально идёт работа.

Уровни зрелости: где вы сейчас?

Прежде чем выбирать, куда двигаться, нужно честно ответить на вопрос: где мы находимся?

Как работают люди (от формальности к ответственности)

УровеньКороткоЧто это значитГде искать вдохновение?
0ИнстинктивноеЛюди скрывают ошибки, правила не работают, расследование = поиск виноватыхДо появления системных подходов
1Базовое соблюдениеСоблюдают правила только под контролем. Нет инициативы. Безопасность = требование начальстваБет Сульцер-Азарофф, Томас МакСвин, Тимоти Людвиг — классическая поведенческая безопасность, наблюдения, обратная связь, графики, стимулирование
2Процедурное + заботаПравила соблюдают, есть забота, но она ещё формальная (назначенные наблюдатели, а не внутренняя мотивация)Э. Скотт Геллер — гуманистический бихевиоризм, культура заботы, активная вовлечённость, качество взаимодействий
3Осознанное + системноеПонимают смысл правил, адаптируют их, сообщают о проблемах, потому что хотят исправить. Поведение — не мишень, а индикатор состояния системыТомас Краузе — организационно-критическое направление, отказ от пирамиды Хайнриха, фокус на лидерстве и управленческих корнях
4ВзаимозависимоеЗабота встроена в норму. Команды работают как единый организм, безопасность — общее дело. Люди сами следят друг за другом без напоминанийМесто пока свободно. Здесь нужен синтез: психологическая безопасность (Эми Эдмондсон), коллективный разум, антихрупкость (Нассим Талеб), принципы HOP

Как устроены системы (от хаоса к адаптивности)

УровеньКороткоЧто это значитГде искать вдохновение?
0Отсутствие системПравил нет. Всё на личном опыте и «авось». Расследований нет.До индустриальной эпохи
1Реактивные системыПоявляется СУОТ или СУПБ, но это набор несвязанных мероприятий. Одно мероприятие не вытекает из другого. Что-то сделали — и забыли. Инструкции есть, но они не работают как единый механизм. Расследование инцидента сводится к вопросу: «Кто виноват?».Фредерик Тейлор, ранние инженеры по безопасности — формализация правил, разделение планирования и исполнения, первые попытки систематизации
2Процессные системыСистема управления работает как связанный процесс. Каждое мероприятие логично вытекает из предыдущего. Оценили риски — спланировали работу — выполнили — проверили — скорректировали. Всё складывается в единую спираль развития. Расследования ищут скрытые системные причины, а не только виноватого. За ненамеренные ошибки не наказывают, их анализируют.Уильям Эдвардс Деминг, Джозеф Джуран — всеобщее управление качеством, цикл PDCA, системное мышление. В безопасности — Джеймс Ризон (модель «швейцарского сыра», человеческая ошибка как следствие системных условий)
3Адаптивные системыСистема построена на принципе «люди ошибаются — делаем систему устойчивой к ошибкам». Анализируют не только аварии, но и успехи. Процедуры живые — их меняют по обратной связи с мест. Безопасность встроена в управление производством.Тодд Конклин, Дэвид Вудс, Эрик Холлнагель — Resilience Engineering, HOP (Human and Organizational Performance), принципы адаптивности, обучение на успехах (Learning Teams)
4Когнитивные экосистемыСистема предвидит риски. Используются цифровые двойники, искусственный интеллект, предиктивная аналитика. Система становится сильнее после сбоев (антихрупкость).Нассим Талеб (антихрупкость), исследователи в области искусственного интеллекта и цифровых двойников. Место для будущих авторов

Отличие уровня 1 от уровня 2:

На первом уровне СУОТ или СУПБ существует, но это просто список мероприятий, которые сделали «потому что надо». Они не связаны друг с другом. Риски оценили формально. Инструкции написали — и забыли. Расследование ищет виноватого.

На втором уровне система начинает работать как механизм. Одно вытекает из другого. Результаты расследования влияют на переоценку рисков. Переоценка рисков меняет планы. Планы реализуются и проверяются. Проверка даёт новую информацию для расследований. Это спираль развития, а не плоский список.

На втором уровне вы начинаете искать скрытые причины происшествий в системе, а не в людях. Вы перестаёте спрашивать «кто накосячил?» и начинаете спрашивать «почему система позволила ошибке случиться?». Это переломный момент, который отделяет реальное управление безопасностью от формальной отчётности.

Диагностика: где ваша отрасль сегодня?

Прежде чем выбирать, куда двигаться, нужно честно посмотреть на себя со стороны. Ниже — картина текущего состояния для разных отраслей и типов компаний. Это не приговор, а отправная точка. Тут можно поспорить – пишите в комментарии.

Отрасль / тип компанииКак работают люди
(какой уровень)
Как устроены системы
(какой уровень)
Особенности
Атомная энергетика, РЖД, крупный нефтегазУровень 1–2. Люди соблюдают правила, но часто формально. Инициатива низкая. Безопасность воспринимается как требование.Уровень 2. Системы в целом выстроены, процессы связаны. Но есть риск формализации и бюрократизации.Высокий ресурс, но сильная инерция. Есть образцовые площадки и «обычные».
Авиадиспетчеризация, гражданская авиацияУровень 3–4. Исторически высокая культура сообщения об ошибках. Люди понимают смысл правил, готовы адаптировать.Уровень 1–2. Системы управления часто отстают из-за жёсткой регуляторики и устаревших процедур.Разрыв: люди важнее, чем системы. Регулятор мешает гибкости.
Металлургия, химияУровень 1–2. Дисциплина под надзором. Есть формальная забота, но до внутренней мотивации далеко.Уровень 1–2. Системы есть, но часто работают как набор мероприятий, а не как единый процесс.Маржинальность ниже, чем в нефтегазе. Ресурсов на развитие меньше.
Строительство (крупные проекты)Уровень 0–1. Люди скрывают ошибки, работают «как привыкли». Безопасность — обуза.Уровень 0–1. Системы либо отсутствуют, либо работают формально. Подрядчики часто живут своей жизнью.Разрыв между генподрядчиком и субподрядчиками может быть огромным.
Угольная промышленностьУровень 0–1. Традиция терпеть и скрывать. Люди не верят, что что-то можно изменить.Уровень 0–1. Базовые системные проблемы (вентиляция, газоанализ) часто важнее формальной СУОТ.Системные риски перевешивают поведенческие.
Финансы, кибербезопасностьУровень 3–4. Люди работают с информацией, требуют осознанности. Культура доверия выше, чем в индустрии.Уровень 1–2. Управленческие системы часто отстают от технологий и от готовности людей.Разрыв: людижнее систем. Хорошие сотрудники выгорают от бюрократии.
Скорая помощь, социальные учрежденияУровень 1–2. Люди работают на износ, держатся на личной ответственности. Забота есть, но ресурсов нет.Уровень 0–1. Системы управления — бюджетные, негибкие. Инструкции часто не соответствуют реальности.Огромный разрыв между нагрузкой на людей и поддержкой от системы.
Малый и средний бизнес (текстиль, деревообработка, пищепром)Уровень 0–1. Люди делают как привыкли. Безопасность — «пожарка и охрана труда, которая достаёт».Уровень 0. Системы нет. Всё на личном опыте собственника или мастера.Ресурсов на системную работу нет. Выживание важнее безопасности.

Не прыгайте выше головы

Не лезьте в психологию, пока до неё не созрели

Если ваш реальный уровень — когда люди скрывают ошибки, работают только под надзором, безопасности боятся, а не понимают (это уровень 0–1 по таблице выше), а вы начинаете внедрять «культуру заботы» Геллера (уровень 2), браслеты, тренинги по эмпатии и «активную вовлечённость», случится ровно одно: вы научите людей лицемерию.

Они будут улыбаться на тренингах, носить браслеты, говорить правильные слова. А как только вы отвернётесь — сделают по-своему. Потому что базовая дисциплина не сформирована, страхи не убраны, а «забота» без фундамента превращается в спектакль.

Хуже того: вы сами поверите в этот спектакль. Будете с гордостью рассказывать на форумах о том, как у вас «выросла культура безопасности», показывать красивые слайды с улыбающимися рабочими в цветных браслетах. А потом случится авария, и выяснится, что всё это время вы жили в круге лжи, из которого уже невозможно выйти, потому что все в него вовлечены.

«Бесплатная безопасность» – ловушка

Когда компания говорит: «Давайте мы не будем покупать новые стремянки, а лучше проведём тренинг по осознанности». Или: «У нас нет денег на автоматизацию, но мы внедрим систему наблюдений и обратной связи — это же почти бесплатно».

Это ловушка.

Безопасность не бывает бесплатной. Если вы экономите на системах (нормальная техника, вменяемые инструкции, адекватные показатели работы, достаточное количество обученных руководителей), а вместо этого пытаетесь «компенсировать» работой с людьми, вы не развиваете культуру. Вы замещаете реальные решения показухой.

И в этом случае результат будет ровно таким же, как с преждевременной психологией: красивые отчёты, гордые выступления на конференциях, а в реальности — незамеченные риски, сокрытые инциденты и авария, которая всё равно случится, потому что ни стремянка, ни вентиляция, ни нормальная инструкция так и не появились.

Не забывайте переключать скорость

Если вы успешно прошли уровень 1 (МакСвин) и уровень 2 (Геллер), но продолжаете использовать те же инструменты — вы начнёте скатываться назад. Классическая поведенческая безопасность на уровне 2–3 воспринимается как надзирательство. «Культура заботы» на уровне 3 перестаёт работать, если не подкрепляется системными изменениями.

Как только люди перестали расти в текущей модели — пора переходить к следующему этапу. От МакСвина к Геллеру, когда дисциплина перестала быть проблемой. От Геллера к Краузе, когда забота упёрлась в потолок системных ограничений. Иначе вы застрянете, а потом скатитесь в имитацию.

Вместо заключения: основные ловушки

Имитация вместо развития

Это когда компания:

  • Проводит «Дни безопасности» с шашлыками, но наказывает за ошибки.
  • Внедряет дорогую цифровую систему, но оставляет старые показатели работы.
  • Создаёт СУОТ (СУПБ) как «набор мероприятий», которые не связаны друг с другом, и считает, что это и есть менеджмент.

Имитация съедает ресурсы и создаёт иллюзию движения. А через какое-то время  выясняется, что ничего не изменилось, но отчеты уже написаны, на форумах по безопасности вы- главные герои, и из этого порочного круга  выбираться очень сложно.

Слишком быстрый темп

Нельзя требовать «заботы о коллегах» (Геллер) там, где люди боятся открыто говорить об ошибках. Нельзя внедрять адаптивные системы (Resilience Engineering, HOP) там, где нет базовой дисциплины и где система управления ещё не стала единым механизмом (Деминг, Ризон).

Темп должен быть реалистичным. Для крупных госкорпораций — 10–15 лет. Для малого бизнеса — 10–15 лет до устойчивого среднего уровня. Это не медленно. Это честно.

Слишком медленный темп (застревание)

Обратная ошибка — не переключать скорость, когда это уже нужно. Если вы застряли на уровне 1 на 10 лет, люди привыкли к «надзирательному» подходу и перестали расти. Если вы застряли на уровне 2, люди выгорают от того, что их «забота» не подкрепляется системными изменениями. Развитие — это последовательное переключение скоростей.

Кадры

Никакие системы и никакая работа с людьми не спасут, если на ключевых позициях — люди, которые не могут или не хотят работать.

Директор с психиатрическим диагнозом, начальник-алкоголик, главный инженер, который не появляется на работе неделями — это не «особенности», это проблема, которая делает любые инвестиции в безопасность бессмысленными.

Пока такие люди находятся на ключевых позициях, ваш реальный уровень — «ниже базового». И ваш главный проект — не «развитие безопасности», а решение кадровых вопросов. Или, если это невозможно, — признание того, что устойчивая безопасность здесь недостижима.

P.S.

Развитие безопасности — это всегда выбор.

Выбор между тем, чтобы имитировать бурную деятельность, и тем, чтобы честно оценить свой уровень. Выбор между «быстрыми победами» на поведенческом уровне и медленной, дорогой, но единственно устойчивой работой с системами. Выбор между тем, чтобы искать виноватых в людях, и тем, чтобы искать скрытые причины в системе. Выбор между тем, чтобы застрять на пройденном, и тем, чтобы вовремя переключить скорость.

Все сказанное выше — это не приговор. Это карта. На ней видно, где путь короче, где длиннее, где можно ускориться, а где придётся копать глубже.

Ваша задача — не выбрать «правильный» уровень. Ваша задача — честно определить, где вы сейчас, и выбрать реалистичный темп движения к тому уровню, который нужен именно вашей отрасли и вашей компании.

И помните: в неидеальном мире нет идеальных решений. Есть только решения, которые работают здесь и сейчас, с теми людьми и системами, которые у вас есть.

Что делать, если вы не образцовое предприятие

Автор материала
Константин Шевцов

Комментарии: 9

Константин, а куда бы вы поставили машиностроение? Все-таки крупная достаточно отрасль… Интересен взгляд со стороны)))

Константин Шевцов
автор
16 часов
1

Чувствую себя астрологом :))
Машиностроение — 3-й технологический уклад. Денег больше, чем у угольщиков, но меньше, чем в нефтянке. Станочный парк старый — это душит системную часть. В итоге: у одних системы 0–1 (инфраструктура не решена), у других 1–2 (обновились до начала 20х и работают на экспорт). Люди тоже 1–2. До 3-го уровня не дотягиваем — отставание в подходах развития людей слишком большое.

Скорее тогда нумерологом))) Благодарю за ответ.
Но на самом деле хотелось бы посмотреть на уровень 3-4 хотя бы одним глазком)))

MayDay
15 часов
1

Скорее тогда нейронумерологом)))

Юлия Реутова
19 часов
1

Расскажите, почему Вы поставили атомщикам уровень 1–2? Мне всегда казалось, что они выше всех в этой пирамиде. Не сталкивалась с ними в работе, поэтому могу только судить по тому, что вижу в интернете и на конференциях. Преподносят на высокий уровень и я им верю почему-то)

Константин Шевцов
автор
16 часов
0

Спасибо за вопрос! Действительно, Росатом — это огромная отрасль, а не монолит. В ней есть передовые компании, которые задают тон (именно они, как правило, на виду, на конференциях и в интернете), но есть и значительное количество отстающих, которые тянут средний уровень вниз.

Почему я поставил 1–2? Моя оценка связана не столько с технологиями (тут у многих все отлично), сколько с системой управления и масштабированием зрелости. Мне кажется, в Росатоме (как и во многих других компаниях) поддались иллюзии простоты кривой Бредли.

На мой взгляд, она вводит в заблуждение своей формой, нарушая законы Миллера: каждый шаг на качественной шкале — это логарифм предыдущего. Качественный рывок требует смены инструментов на более высоких уровнях, а не просто более глубокого развития предыдущих. А Росатом — большой и неповоротливый. В итоге вместо перехода на уровень 3 они очень глубоко и качественно «вылизывают» 1-й и 2-й уровни, создавая видимость прогресса. Это моя личная оценка, она может быть спорной, но объясняет, почему я не ставлю их в целом на более высокую ступень».

Оксана Б.
1 день
1

Прочитав про Авиадиспетчеризацию, гражданскую авиацию, вспомнила свою выпускную квалификационную работу, посвященную интегрированной системе менеджмента качества и .. всгрустнула. Не суждено идеям, изложенным в данной работе, сбыться. Поностальгирую по своей теме дипломной работы …Авиация действительно является самой зарегулированной отраслью в мире, и это оправдано тем, что здесь цена ошибки измеряется сотнями жизней за секунды. Регуляторка в авиации (ICAO, ФАПы и др.) – это как в ОТ “инструкции, написанные кровью”. В авиации безопасность полетов – это абсолютный приоритет. Но она не может существовать в вакууме. Она – верхушка пирамиды, фундаментом которой являются все остальные виды безопасности, которые интегрируются с безопасностью полетов. Охрана труда – уставший техник, работающий в небезопасных условиях или с нарушением режима труда, прямая угроза безопасности полетов. Ошибка при обслуживании самолета из-за травмы или стресса – это возможно будущая катастрофа в воздухе. Уставший, больной или работающий в плохих условиях диспетчер/пилот – тоже прямой риск для БП. Нельзя заботиться о самолете, забывая о человеке, который его ведет. Транспортная и авиационная безопасность – это защита от актов незаконного вмешательства. Без интеграции с системами менеджмента (СУБП) дыры в периметре аэропорта становятся дырами в безопасности борта. Пожарная и экологическая безопасность – пожар на складе ГСМ или разлив топлива (экология) может на время заблокировать работу аэродрома и создает риски для взлета/посадки. Безопасность полетов и информационная безопасность – программный сбой системы управления тоже опасен.

Алексей Алексеевич
1 день
1

Отличная статья, Константин! По отраслям интересные выводы. Насчет нефтянки по моему мнению есть тоже серьезный разрыв по уровню между заказчиком и подрядчиком, так как отрасль тоже деградирует.

Любовь
1 день
1

малый и средний бизнес подтверждаю – по нулям, РЖД бы опустила от 0-1