- Введение
- Две стороны одной медали
- Уровни зрелости: где вы сейчас?
- Как работают люди (от формальности к ответственности)
- Как устроены системы (от хаоса к адаптивности)
- Диагностика: где ваша отрасль сегодня?
- Не прыгайте выше головы
- Не лезьте в психологию, пока до неё не созрели
- «Бесплатная безопасность» – ловушка
- Не забывайте переключать скорость
- Вместо заключения: основные ловушки
- Имитация вместо развития
- Слишком быстрый темп
- Слишком медленный темп (застревание)
- Кадры
- P.S.
Введение
Есть две новости.
Хорошая: безопасность — это не только про то, как люди себя ведут. Это ещё и про то, как устроены процессы, инструкции, управление, оборудование техника, туалеты и столовые.
Плохая: менять оборудование, инфраструктуру, процессы, инструкции и управление сложнее, чем учить людей правильно себя вести. Это дороже, дольше и требует решений на самом верху.
Поэтому многие компании выбирают простой путь: работают с людьми (учат, мотивируют, наблюдают), а базу оставляют как есть. И это работает ровно до определённого предела. А потом наступает момент пострашнее, чем просто «травмы не уходят».
Люди уже обучены, знают правильные ответы, умеют показывать нужные эмоции на тренингах. Но системы не меняются. И тогда происходит тихая подмена: безопасность превращается в спектакль. Люди перестают сообщать об ошибках — потому что зачем, если систему всё равно не меняют? Начинают делать вид, что соблюдают правила, потому что так проще, чем доказывать, что правила не работают. Вы получаете не осознанную безопасность, а имитацию. Люди учатся врать. И делают это виртуозно.
Как понять, на чём фокусироваться именно вам? И как не попасть в ловушку, когда вы вкладываете деньги и силы, а результата нет?
Две стороны одной медали
Люди — это их отношение к безопасности. Боятся ли они говорить об ошибках или считают это нормой? Делают правильно только под надзором или потому что сами так хотят? Заботятся о коллегах или им всё равно?
Если здесь проблема — люди формальны, скрывают косяки, инициативу не проявляют, безопасность для них — «тема начальства».
Системы — это как устроена работа. Инструкции — есть ли они, работают ли, соответствуют ли реальности. Управление — умеют ли руководители управлять безопасностью или только «требовать». Техника — в порядке ли оборудование, есть ли средства защиты. KPI — что поощряется и что наказывается.
Если здесь проблема — инструкции есть, но их никто не читает или они написаны для кабинета, а не для цеха. Риски оценены формально. Начальники не умеют (или не хотят) вникать в то, как реально идёт работа.
Уровни зрелости: где вы сейчас?
Прежде чем выбирать, куда двигаться, нужно честно ответить на вопрос: где мы находимся?
Как работают люди (от формальности к ответственности)
| Уровень | Коротко | Что это значит | Где искать вдохновение? |
|---|---|---|---|
| 0 | Инстинктивное | Люди скрывают ошибки, правила не работают, расследование = поиск виноватых | До появления системных подходов |
| 1 | Базовое соблюдение | Соблюдают правила только под контролем. Нет инициативы. Безопасность = требование начальства | Бет Сульцер-Азарофф, Томас МакСвин, Тимоти Людвиг — классическая поведенческая безопасность, наблюдения, обратная связь, графики, стимулирование |
| 2 | Процедурное + забота | Правила соблюдают, есть забота, но она ещё формальная (назначенные наблюдатели, а не внутренняя мотивация) | Э. Скотт Геллер — гуманистический бихевиоризм, культура заботы, активная вовлечённость, качество взаимодействий |
| 3 | Осознанное + системное | Понимают смысл правил, адаптируют их, сообщают о проблемах, потому что хотят исправить. Поведение — не мишень, а индикатор состояния системы | Томас Краузе — организационно-критическое направление, отказ от пирамиды Хайнриха, фокус на лидерстве и управленческих корнях |
| 4 | Взаимозависимое | Забота встроена в норму. Команды работают как единый организм, безопасность — общее дело. Люди сами следят друг за другом без напоминаний | Место пока свободно. Здесь нужен синтез: психологическая безопасность (Эми Эдмондсон), коллективный разум, антихрупкость (Нассим Талеб), принципы HOP |
Как устроены системы (от хаоса к адаптивности)
| Уровень | Коротко | Что это значит | Где искать вдохновение? |
|---|---|---|---|
| 0 | Отсутствие систем | Правил нет. Всё на личном опыте и «авось». Расследований нет. | До индустриальной эпохи |
| 1 | Реактивные системы | Появляется СУОТ или СУПБ, но это набор несвязанных мероприятий. Одно мероприятие не вытекает из другого. Что-то сделали — и забыли. Инструкции есть, но они не работают как единый механизм. Расследование инцидента сводится к вопросу: «Кто виноват?». | Фредерик Тейлор, ранние инженеры по безопасности — формализация правил, разделение планирования и исполнения, первые попытки систематизации |
| 2 | Процессные системы | Система управления работает как связанный процесс. Каждое мероприятие логично вытекает из предыдущего. Оценили риски — спланировали работу — выполнили — проверили — скорректировали. Всё складывается в единую спираль развития. Расследования ищут скрытые системные причины, а не только виноватого. За ненамеренные ошибки не наказывают, их анализируют. | Уильям Эдвардс Деминг, Джозеф Джуран — всеобщее управление качеством, цикл PDCA, системное мышление. В безопасности — Джеймс Ризон (модель «швейцарского сыра», человеческая ошибка как следствие системных условий) |
| 3 | Адаптивные системы | Система построена на принципе «люди ошибаются — делаем систему устойчивой к ошибкам». Анализируют не только аварии, но и успехи. Процедуры живые — их меняют по обратной связи с мест. Безопасность встроена в управление производством. | Тодд Конклин, Дэвид Вудс, Эрик Холлнагель — Resilience Engineering, HOP (Human and Organizational Performance), принципы адаптивности, обучение на успехах (Learning Teams) |
| 4 | Когнитивные экосистемы | Система предвидит риски. Используются цифровые двойники, искусственный интеллект, предиктивная аналитика. Система становится сильнее после сбоев (антихрупкость). | Нассим Талеб (антихрупкость), исследователи в области искусственного интеллекта и цифровых двойников. Место для будущих авторов |
Отличие уровня 1 от уровня 2:
На первом уровне СУОТ или СУПБ существует, но это просто список мероприятий, которые сделали «потому что надо». Они не связаны друг с другом. Риски оценили формально. Инструкции написали — и забыли. Расследование ищет виноватого.
На втором уровне система начинает работать как механизм. Одно вытекает из другого. Результаты расследования влияют на переоценку рисков. Переоценка рисков меняет планы. Планы реализуются и проверяются. Проверка даёт новую информацию для расследований. Это спираль развития, а не плоский список.
На втором уровне вы начинаете искать скрытые причины происшествий в системе, а не в людях. Вы перестаёте спрашивать «кто накосячил?» и начинаете спрашивать «почему система позволила ошибке случиться?». Это переломный момент, который отделяет реальное управление безопасностью от формальной отчётности.
Диагностика: где ваша отрасль сегодня?
Прежде чем выбирать, куда двигаться, нужно честно посмотреть на себя со стороны. Ниже — картина текущего состояния для разных отраслей и типов компаний. Это не приговор, а отправная точка. Тут можно поспорить – пишите в комментарии.
| Отрасль / тип компании | Как работают люди (какой уровень) | Как устроены системы (какой уровень) | Особенности |
|---|---|---|---|
| Атомная энергетика, РЖД, крупный нефтегаз | Уровень 1–2. Люди соблюдают правила, но часто формально. Инициатива низкая. Безопасность воспринимается как требование. | Уровень 2. Системы в целом выстроены, процессы связаны. Но есть риск формализации и бюрократизации. | Высокий ресурс, но сильная инерция. Есть образцовые площадки и «обычные». |
| Авиадиспетчеризация, гражданская авиация | Уровень 3–4. Исторически высокая культура сообщения об ошибках. Люди понимают смысл правил, готовы адаптировать. | Уровень 1–2. Системы управления часто отстают из-за жёсткой регуляторики и устаревших процедур. | Разрыв: люди важнее, чем системы. Регулятор мешает гибкости. |
| Металлургия, химия | Уровень 1–2. Дисциплина под надзором. Есть формальная забота, но до внутренней мотивации далеко. | Уровень 1–2. Системы есть, но часто работают как набор мероприятий, а не как единый процесс. | Маржинальность ниже, чем в нефтегазе. Ресурсов на развитие меньше. |
| Строительство (крупные проекты) | Уровень 0–1. Люди скрывают ошибки, работают «как привыкли». Безопасность — обуза. | Уровень 0–1. Системы либо отсутствуют, либо работают формально. Подрядчики часто живут своей жизнью. | Разрыв между генподрядчиком и субподрядчиками может быть огромным. |
| Угольная промышленность | Уровень 0–1. Традиция терпеть и скрывать. Люди не верят, что что-то можно изменить. | Уровень 0–1. Базовые системные проблемы (вентиляция, газоанализ) часто важнее формальной СУОТ. | Системные риски перевешивают поведенческие. |
| Финансы, кибербезопасность | Уровень 3–4. Люди работают с информацией, требуют осознанности. Культура доверия выше, чем в индустрии. | Уровень 1–2. Управленческие системы часто отстают от технологий и от готовности людей. | Разрыв: людижнее систем. Хорошие сотрудники выгорают от бюрократии. |
| Скорая помощь, социальные учреждения | Уровень 1–2. Люди работают на износ, держатся на личной ответственности. Забота есть, но ресурсов нет. | Уровень 0–1. Системы управления — бюджетные, негибкие. Инструкции часто не соответствуют реальности. | Огромный разрыв между нагрузкой на людей и поддержкой от системы. |
| Малый и средний бизнес (текстиль, деревообработка, пищепром) | Уровень 0–1. Люди делают как привыкли. Безопасность — «пожарка и охрана труда, которая достаёт». | Уровень 0. Системы нет. Всё на личном опыте собственника или мастера. | Ресурсов на системную работу нет. Выживание важнее безопасности. |
Не прыгайте выше головы
Не лезьте в психологию, пока до неё не созрели
Если ваш реальный уровень — когда люди скрывают ошибки, работают только под надзором, безопасности боятся, а не понимают (это уровень 0–1 по таблице выше), а вы начинаете внедрять «культуру заботы» Геллера (уровень 2), браслеты, тренинги по эмпатии и «активную вовлечённость», случится ровно одно: вы научите людей лицемерию.
Они будут улыбаться на тренингах, носить браслеты, говорить правильные слова. А как только вы отвернётесь — сделают по-своему. Потому что базовая дисциплина не сформирована, страхи не убраны, а «забота» без фундамента превращается в спектакль.
Хуже того: вы сами поверите в этот спектакль. Будете с гордостью рассказывать на форумах о том, как у вас «выросла культура безопасности», показывать красивые слайды с улыбающимися рабочими в цветных браслетах. А потом случится авария, и выяснится, что всё это время вы жили в круге лжи, из которого уже невозможно выйти, потому что все в него вовлечены.
«Бесплатная безопасность» – ловушка
Когда компания говорит: «Давайте мы не будем покупать новые стремянки, а лучше проведём тренинг по осознанности». Или: «У нас нет денег на автоматизацию, но мы внедрим систему наблюдений и обратной связи — это же почти бесплатно».
Это ловушка.
Безопасность не бывает бесплатной. Если вы экономите на системах (нормальная техника, вменяемые инструкции, адекватные показатели работы, достаточное количество обученных руководителей), а вместо этого пытаетесь «компенсировать» работой с людьми, вы не развиваете культуру. Вы замещаете реальные решения показухой.
И в этом случае результат будет ровно таким же, как с преждевременной психологией: красивые отчёты, гордые выступления на конференциях, а в реальности — незамеченные риски, сокрытые инциденты и авария, которая всё равно случится, потому что ни стремянка, ни вентиляция, ни нормальная инструкция так и не появились.
Не забывайте переключать скорость
Если вы успешно прошли уровень 1 (МакСвин) и уровень 2 (Геллер), но продолжаете использовать те же инструменты — вы начнёте скатываться назад. Классическая поведенческая безопасность на уровне 2–3 воспринимается как надзирательство. «Культура заботы» на уровне 3 перестаёт работать, если не подкрепляется системными изменениями.
Как только люди перестали расти в текущей модели — пора переходить к следующему этапу. От МакСвина к Геллеру, когда дисциплина перестала быть проблемой. От Геллера к Краузе, когда забота упёрлась в потолок системных ограничений. Иначе вы застрянете, а потом скатитесь в имитацию.
Вместо заключения: основные ловушки
Имитация вместо развития
Это когда компания:
- Проводит «Дни безопасности» с шашлыками, но наказывает за ошибки.
- Внедряет дорогую цифровую систему, но оставляет старые показатели работы.
- Создаёт СУОТ (СУПБ) как «набор мероприятий», которые не связаны друг с другом, и считает, что это и есть менеджмент.
Имитация съедает ресурсы и создаёт иллюзию движения. А через какое-то время выясняется, что ничего не изменилось, но отчеты уже написаны, на форумах по безопасности вы- главные герои, и из этого порочного круга выбираться очень сложно.
Слишком быстрый темп
Нельзя требовать «заботы о коллегах» (Геллер) там, где люди боятся открыто говорить об ошибках. Нельзя внедрять адаптивные системы (Resilience Engineering, HOP) там, где нет базовой дисциплины и где система управления ещё не стала единым механизмом (Деминг, Ризон).
Темп должен быть реалистичным. Для крупных госкорпораций — 10–15 лет. Для малого бизнеса — 10–15 лет до устойчивого среднего уровня. Это не медленно. Это честно.
Слишком медленный темп (застревание)
Обратная ошибка — не переключать скорость, когда это уже нужно. Если вы застряли на уровне 1 на 10 лет, люди привыкли к «надзирательному» подходу и перестали расти. Если вы застряли на уровне 2, люди выгорают от того, что их «забота» не подкрепляется системными изменениями. Развитие — это последовательное переключение скоростей.
Кадры
Никакие системы и никакая работа с людьми не спасут, если на ключевых позициях — люди, которые не могут или не хотят работать.
Директор с психиатрическим диагнозом, начальник-алкоголик, главный инженер, который не появляется на работе неделями — это не «особенности», это проблема, которая делает любые инвестиции в безопасность бессмысленными.
Пока такие люди находятся на ключевых позициях, ваш реальный уровень — «ниже базового». И ваш главный проект — не «развитие безопасности», а решение кадровых вопросов. Или, если это невозможно, — признание того, что устойчивая безопасность здесь недостижима.
P.S.
Развитие безопасности — это всегда выбор.
Выбор между тем, чтобы имитировать бурную деятельность, и тем, чтобы честно оценить свой уровень. Выбор между «быстрыми победами» на поведенческом уровне и медленной, дорогой, но единственно устойчивой работой с системами. Выбор между тем, чтобы искать виноватых в людях, и тем, чтобы искать скрытые причины в системе. Выбор между тем, чтобы застрять на пройденном, и тем, чтобы вовремя переключить скорость.
Все сказанное выше — это не приговор. Это карта. На ней видно, где путь короче, где длиннее, где можно ускориться, а где придётся копать глубже.
Ваша задача — не выбрать «правильный» уровень. Ваша задача — честно определить, где вы сейчас, и выбрать реалистичный темп движения к тому уровню, который нужен именно вашей отрасли и вашей компании.
И помните: в неидеальном мире нет идеальных решений. Есть только решения, которые работают здесь и сейчас, с теми людьми и системами, которые у вас есть.



Константин, а куда бы вы поставили машиностроение? Все-таки крупная достаточно отрасль… Интересен взгляд со стороны)))
Чувствую себя астрологом :))
Машиностроение — 3-й технологический уклад. Денег больше, чем у угольщиков, но меньше, чем в нефтянке. Станочный парк старый — это душит системную часть. В итоге: у одних системы 0–1 (инфраструктура не решена), у других 1–2 (обновились до начала 20х и работают на экспорт). Люди тоже 1–2. До 3-го уровня не дотягиваем — отставание в подходах развития людей слишком большое.
Скорее тогда нумерологом))) Благодарю за ответ.
Но на самом деле хотелось бы посмотреть на уровень 3-4 хотя бы одним глазком)))
Скорее тогда нейронумерологом)))
Расскажите, почему Вы поставили атомщикам уровень 1–2? Мне всегда казалось, что они выше всех в этой пирамиде. Не сталкивалась с ними в работе, поэтому могу только судить по тому, что вижу в интернете и на конференциях. Преподносят на высокий уровень и я им верю почему-то)
Спасибо за вопрос! Действительно, Росатом — это огромная отрасль, а не монолит. В ней есть передовые компании, которые задают тон (именно они, как правило, на виду, на конференциях и в интернете), но есть и значительное количество отстающих, которые тянут средний уровень вниз.
Почему я поставил 1–2? Моя оценка связана не столько с технологиями (тут у многих все отлично), сколько с системой управления и масштабированием зрелости. Мне кажется, в Росатоме (как и во многих других компаниях) поддались иллюзии простоты кривой Бредли.
На мой взгляд, она вводит в заблуждение своей формой, нарушая законы Миллера: каждый шаг на качественной шкале — это логарифм предыдущего. Качественный рывок требует смены инструментов на более высоких уровнях, а не просто более глубокого развития предыдущих. А Росатом — большой и неповоротливый. В итоге вместо перехода на уровень 3 они очень глубоко и качественно «вылизывают» 1-й и 2-й уровни, создавая видимость прогресса. Это моя личная оценка, она может быть спорной, но объясняет, почему я не ставлю их в целом на более высокую ступень».
Прочитав про Авиадиспетчеризацию, гражданскую авиацию, вспомнила свою выпускную квалификационную работу, посвященную интегрированной системе менеджмента качества и .. всгрустнула. Не суждено идеям, изложенным в данной работе, сбыться. Поностальгирую по своей теме дипломной работы …Авиация действительно является самой зарегулированной отраслью в мире, и это оправдано тем, что здесь цена ошибки измеряется сотнями жизней за секунды. Регуляторка в авиации (ICAO, ФАПы и др.) – это как в ОТ “инструкции, написанные кровью”. В авиации безопасность полетов – это абсолютный приоритет. Но она не может существовать в вакууме. Она – верхушка пирамиды, фундаментом которой являются все остальные виды безопасности, которые интегрируются с безопасностью полетов. Охрана труда – уставший техник, работающий в небезопасных условиях или с нарушением режима труда, прямая угроза безопасности полетов. Ошибка при обслуживании самолета из-за травмы или стресса – это возможно будущая катастрофа в воздухе. Уставший, больной или работающий в плохих условиях диспетчер/пилот – тоже прямой риск для БП. Нельзя заботиться о самолете, забывая о человеке, который его ведет. Транспортная и авиационная безопасность – это защита от актов незаконного вмешательства. Без интеграции с системами менеджмента (СУБП) дыры в периметре аэропорта становятся дырами в безопасности борта. Пожарная и экологическая безопасность – пожар на складе ГСМ или разлив топлива (экология) может на время заблокировать работу аэродрома и создает риски для взлета/посадки. Безопасность полетов и информационная безопасность – программный сбой системы управления тоже опасен.
Отличная статья, Константин! По отраслям интересные выводы. Насчет нефтянки по моему мнению есть тоже серьезный разрыв по уровню между заказчиком и подрядчиком, так как отрасль тоже деградирует.
малый и средний бизнес подтверждаю – по нулям, РЖД бы опустила от 0-1