Коллеги, кто из вас не мечтал, чтобы не было травм и на работе вы ходили с гордо поднятой головой. Чтобы вас не будили среди ночи звонком и пострадавший не смотрел вам в глаза с немым вопросом «Почему?».
Разве не говорили вам коллеги, что несчастных случаев не избежать, что они всегда были, есть и будут? Ведь случай – это событие, которое от слова «случайность».
Если да, то давайте ответим на вопрос «Почему?».
Историческая справка
Почти сто лет назад, ещё в 1931 году H. V. Heinrich в свей книге “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach” (Предупреждение производственных травм: Научный подход”), на основе статистики травм в множестве компаний, вывел свою знаменитую пирамиду происшествий.
Пирамида показывает взаимосвязь между количеством опасных действий, происшествий и количеством травм. На 300 опасных действий (unsafe acts) или происшествий без повреждения здоровья (near miss) приходится 29 лёгких травм и одна тяжёлая.
С тех пор страховые компании перед заключением договора страхования проводят аудит и в зависимости от количества найденных нарушений норм безопасности устанавливают страховой тариф и не прогорают.
Рецепт очень простой: хотите иметь меньше травм и страховых выплат – уменьшайте количество нарушений безопасности. Да, вероятность травм остаётся, но если она сильно меньше единицы, то скорее всего серьёзных травм у вас не будет.
Как этого достичь?
Самый наглядный анализ систем управления безопасностью сделал Брэдли в DuPont.
Знаменитая кривая Брэдли
Это зависимость количества происшествий от методов управления.
Самый высокий уровень травм – когда нет управления вообще. Сотрудники работают так, как знают и умеют. Как говорил мне один руководитель, если работник получил травму, то это его проблема, а я найму другого.
От сотрудника требуется только выполнить работу не важно как. При этом травмируются не только люди, но происходят аварии. И организации приходится устранять повреждения, искать и обучать новых сотрудников, а это потери.
Надзор
С развитием производства в 19-20-х веках появился метод управления безопасностью – Надзор.
Это приверженность руководства безопасности, соблюдение норм и правил – условие найма, соответствие предприятия правилам и нормам, дисциплина, основанная на страхе наказаний.
Уровень травматизма снижается более, чем на половину от уровня отсутствия надзора.
Этот подход все вспоминают добрым словом – его внедряли в нашей стране иностранные специалисты, строя заводы и фабрики в период индустриализации в прошлом веке. Этот метод был актуален тогда и позволял существенно уменьшить количество травм, даже когда большинство рабочих думали, как заработать больше, а не о безопасности.
Невозможно объяснить работнику, что он может получить травму, если ранее он или его коллеги так работали, но травм не было. Ведь согласно пирамиды, не каждое нарушение правил приводит к травме.
Как сказал Кант «Чего не знаешь, того и нет».
При таком отсутствии понимания опасности, метод надзора и страха наказания – это единственное, что возможно для снижения количества опасных действий и происшествий.
Метод эффективный, но очень сложно обеспечить непрерывный надзор всех работающих, заранее предусмотреть в инструкции всё и предупредить все возможные ситуации.
Резюме: если у вас в организации сотрудники соблюдают правила и инструкции из-за страха наказаний – у вас этап надзора. Если инструкции есть, но их не соблюдают, то надзор только на бумаге и фактичекски отсутствует.
Независимый уровень
Во второй половине 20 столетия стали применять следующий уровень управления безопасностью – Независимый.
Уровень травматизма удаётся снизить ещё примерно в половину от уровня надзора или примерно на четверть от уровня отсутствия надзора.
Этот уровень предполагает личную приверженность сотрудников безопасности, ответственность, самодисциплину, персональные цели по безопасности.
Как этого достичь:
- обучения;
- вовлечение в проекты по улучшению безопасности (например, оценки рисков, расследование происшествий, проведение аудитов безопасности и другие);
- участие в анализе результатов работы, постановке целей и планов по безопасности для участка, цеха и т. д.
Все нововведения так работают: сначала вы ставите сотрудникам новые задачи, затем они тратят определённые усилия на их достижение. Затем, если есть видимые положительные результаты, а потраченных усилий жаль, то это начинание поддерживают и процесс идёт.
Резюме: если ваши сотрудники сами выявляют проблемы с безопасностью и участвуют в их решении, правила и инструкции соблюдаются, нет необходимости применять наказания – у вас Независимый уровень.
При независимом уровне LTIR менее 1 – это означает менее одной травмы с потерей трудоспособности в год для предприятия численностью в 100 человек. Это существенное достижение, но травмы всё равно происходят, пусть не каждый год, но всё же.
Взаимозависимый уровень
Во второй половине 20 века появилась самый эффективный метод управления безопасностью – Взаимозависимый.
Это командная приверженность безопасности. Создание безопасных, здоровых условий работы является ценностью наряду с производством. Забота не только о себе, но и о безопасности своих коллег. Если раньше за безопасность отвечало руководство, то здесь это делегировано на уровень команды.
Как пример: на участок приходит руководитель фирмы и специально не соблюдает какое-нибудь правило. Он ожидает, что ему сделают замечание и исправят ситуацию.
Другой пример – Toyota Production System. При таком уровне управления травматизм стремится к нулю.
Вернёмся ещё раз к кривой Брэдли
Площадь области над кривой диаграммы можно сравнить с затраченными усилиями для достижения результата. Самый эффективный способ снизить травматизм – надзор. При минимуме усилий вы максимально снижаете количество травм.
На управление с помощью независимого метода усилий нужно в разы больше, а зависимость с результатами уже не пропорциональная. Самый энергозатратный – взаимозависимый метод, большое количество усилий и действий, но результат “ноль травм” достижим.
А теперь вопрос
На каком уровне управления безопасностью находится ваша организация?
Предлагаю комментарии начинать с:
- нет надзора
- надзор
- независимый
- взаимозависимый
И в конце месяца подведём итоги.
Автор материала
Игорь
А поясните пожалуйста за эти фразы.
Я не историк но мне очень интересно:
1)Какие именно меры безопасности внедрялись в период индустриализации иностранными специалистами в нашей стране (которые потом ещё вспоминали добрым словом)?
2)Какими способами обычный заводской рабочий того времени мог зарабатывать больше в ущерб собственной безопасности?
Добрый день. 1) Метод надзора -создание инструкций правил по охране труда, дисциплина. Эти меры шли от руководства потому что сотрудники были скажем прямо не обучены, что называется “от сохи” .
2) Это было сплошь и рядом: опасные операции выполнялись без отключения оборудования, ограждения защитные снимались, скорости резки станков максимально возможные. Причем перевыполнение планов поощрялось зачастую.
Игорь, тут хорошо бы сразу уточнить, вы ведёте речь о до революционной эпохе (когда и началась эта самая индустриализация) или при СССР?
Вынужден повторить вопросы:
1) Какие конкретные меры безопасности внедрённые иностранными специалистами которые потом вспоминали добрым словом (может назовёте конкретные правила или инструкции)?
2) Лютые нарушения охраны труда существуют и по сей день, но вы всё-же потрудитесь объяснить, как именно во времена царской России или во времена СССР рабочий на заводе мог заработать больше в ущерб собственной безопасности?
(Да такие знания имеют ценность по сей день, что конкретно работягам надо нарушать что бы за смену платили больше?)
Жду ответ.
Надзор
Эко вас зацепило)))
Недавно участвовала в наставничестве, где надо было разработать методику оценки КуБ и провести по ней оценку зрелости КуБ и разработать стратегию развития ОТ. У меня получился результат: в соответствии с 4-хуровневой моделью развития и оценки ее зрелости, рассматриваемой по «Кривой Брэдли», что текущее состояние системы управления охраной труда в ______ можно охарактеризовать как уровень зрелости с признаками перехода от зависимого к независимому уровню.
Честно говоря, вы заставили меня задуматься — и даже не столько о том, на каком уровне находится моя организация, сколько о том, насколько надёжны сами эти «лестницы», по которым мы себя измеряем.
Вы ссылаетесь на Генриха и его пирамиду 300:29:1. Красиво, наглядно, почти аксиома. Но вот я полез в историю — и оказалось, что Генрих был не исследователем, а страховщиком. Он работал в страховой компании и анализировал данные своих же клиентов, чтобы доказать простую вещь: если снижать количество «опасных действий», то страховые выплаты уменьшатся. Это не наука, это коммерческая логика. И его пирамида — не статистическая закономерность, а маркетинговый аргумент. Он сам не публиковал ни массивов данных, ни методов расчёта. Мы верим в пропорцию 300:29:1 уже почти сто лет, но кто её проверял?
То же самое с кривой Брэдли. Вы её описываете как зависимость количества происшествий от методов управления. Но если честно: где доказательства, что эта кривая вообще существует? Нет ни одной публикации, описывающей методологию Брэдли, нет научных данных, подтверждающих эти четыре стадии. Есть только рекламные материалы DuPont. А цифры снижения — «вдвое», «ещё вполовину» — они откуда? Тоже не из исследований, а из красивой риторики.
И это не значит, что Генрих и Брэдли были совсем неправы. Но это значит, что мы пользуемся моделями, которые никто никогда не проверял научно. Мы строим системы управления безопасностью на пирамиде, которую придумал страховой агент, и на кривой, которую нарисовало рекламное агентство.
Вот я и сижу теперь с вопросом: а что, если эти уровни — надзор, независимый, взаимозависимый — вообще не отражают реальность? Что, если это просто удобный язык, который позволяет нам красиво говорить о безопасности, но не помогает понять, почему люди на самом деле поступают так или иначе?
Спасибо вам за то, что запустили эту рефлексию.
Константин.
Вы правы Хенрих работал в страховой компании и его научная работа основана на анализе травматизма во многих американских компаниях, их клиентах. И за 90-то с лишним лет зависимость никто не опроверг. Есть уточнения, зависимость конечно отличается в разных отраслях и зависит от уровня развития производства. Это так, но сам принцип верен. Никто не может влиять на травмы непосредственно. Но можно влиять на их причины и снижать вероятность травм.
Что касается Брэдли, его кривая отражает этапы управления безопасностью в конкретной компании, понятно в какой. И в этой компании есть принцип, они применяют на каждом конкретном предприятии те методы управления которые считают наиболее эффективными для местных условий и конкретного производства. Нет догм. Этот принцип можем применять и мы с вами, а именно использовать те методы которые более эффективны в данной конкретной ситуации. И если создадите более эффективную систему управления это будет отлично. Если вы сделаете и опишете другие методы управления, а почему бы и нет. Мир не стоит на месте, все быстро меняется.
Почему люди на самом деле поступают так или иначе? Все причины в голове у людей – это их мысли, отношения к безопасности, ориентация на мнение окружающих, привычки. Именно изменение отношения людей к безопасности ключ к решению.
Игорь, спасибо за такой развёрнутый и доброжелательный ответ! Я очень ценю, что вы не просто отвечаете, а вовлекаете в диалог.
Вы абсолютно правы в главном: сам принцип влияния на причины, а не на следствия, безусловно, работает. И то, что зависимость, замеченная Генрихом, не была опровергнута за почти сто лет, действительно говорит о том, что зерно истины в ней есть. И ваш тезис про отсутствие догм и про необходимость выбирать методы под конкретную ситуацию – наверное, самое важное, что я для себя из этого диалога вынес.
Но позвольте добавить пару штрихов, которые, как мне кажется, дополняют картину.
Вы говорите: «за 90 лет зависимость никто не опроверг». С одной стороны, это так. С другой – уже в 2013 году критика Генриха официально преподавалась в программах NEBOSH. То есть профессиональное сообщество на Западе больше десяти лет назад перестало воспринимать треугольник как аксиому, а ввели её в учебные программы именно как пример критически осмысляемой модели. И это не значит, что Генрих был совсем неправ, – это значит, что его модель перестала быть единственной и безусловной. А критика DuPont и кривой Брэдли сегодня тоже вполне доступна, даже с учётом известных ограничений в доступе к новым исследованиям. Если хотеть узнавать новое, эти голоса слышны.
И вот здесь, мне кажется, кроется важный нюанс. Когда мы говорим «никто не опроверг», мы часто подразумеваем: «значит, модель работает как часы». Но пример Мокондо (той самой системы отчётности в BP до аварии на Deepwater Horizon) показывает, что связь между «основанием» пирамиды и её вершиной может быть не такой прямой, как кажется. Там долгое время считали: раз растёт количество заполненных карточек о «небезопасных действиях» (то есть мы активно работаем с основанием), значит, мы снижаем риск тяжёлых происшествий. А в реальности этот поток отчётности создал у руководства ложное чувство контроля, а сама система начала работать на саму себя. Треугольник в этом смысле может оказаться перевёрнутым: исправление «основания» в виде тысяч микроотчётов не предотвратило катастрофу.
И знаете, для меня этот диалог стал именно таким примером, когда вместо спора о том, «кто прав», мы вместе пытаемся разобраться, какие инструменты действительно работают. Вы правы: мир быстро меняется, догм быть не должно, и если удастся описать более эффективные методы управления — это будет отлично. Спасибо вам за этот разговор!
«Ноль травм» достижим только в тех процессах, которыми управляет человек.
Если в них вмешивается природа – это утопия. Не случайно Ростехнадзор допускает до 10 смертельных случаев в год на шахтах, как условную «норму». Там есть понятия, как «внезапный выброс угля и газа», «геодинамический удар», «техногенное землетрясение», да и обычное тоже бывает, когда рабочие под землёй.
На флоте, скорее всего, тот же принцип.
Не знаю, может я пессимист? Или реалист?
Юлия, единственное что на сегодня не подвластно человеку это землетрясения.
Все остальные причины можно контролировать датчиками, расчетами, дополнительными опорами в проблемных местах, вентиляцией. За сотни лет опыт есть. Правда это стоит денег. Может быть проблема больше в экономии денег, чем в природных катаклизмах?
В авиации ситуация еще интереснее. Мы построили “самый безопасный транспорт”, но именно здесь человеческий фактор остается все же на первом месте. Если шахтер вынужден находиться под землей, где может “ударить” в любой момент, то авиация с природой не спорят, от нее уходят.
Грозовой фронт? Обходим. Обледенение? Включаем ПОС (противообледенительную систему) или меняем эшелон. Сдвиг ветра? Уходим на второй круг.
В авиации природные факторы (турбулентность, птицы, молнии) -это не неизбежное зло, а известные вводные. Самолет спроектирован так, чтобы выдержать удар молнии или отказ одного двигателя. Поэтому проблема начинается, когда в игру вступает человек. Около 80% авиапроисшествий, катастроф связаны с ошибками пилотов или наземных служб (этот вывод легко сделать, просмотрев видео с разборами авиакатастроф, да и Герой России летчик-испытатель Магомед Толбоев неоднократно про проблемы подготовки пилотов ГА высказывался, причем в резкой форме. А его я уважаю – летчик-ас, из 17 нештатных аварийных ситуаций он вышел без катастроф, испытал многие типы воздушных судов.)
Причины многих катастроф:
– усталость (замыленный глаз)
– стресс
– самоуверенность.
– недостаток коммуникации между пилотами.
– давление руководства (“надо сесть именно в этом аэропорту, чтобы не тратить деньги на запасной” или не тратить топливо при уходе на второй круг, когда сама система самолета кричит “go around” – “уходи на 2-й круг”).
– Конфликт „пилот – автоматика самолета”, когда пилот, при возникновении нештатной ситуации, впадает в ступор или начинает перетягивать штурвал, борясь с системой, которая в этот момент пытается спасти самолет. Машина исполняет свою программу, человек – свою. В этом “споре” самолет часто проигрывает земле. Пилоты уже настолько привыкают к умным системам, что когда автоматика внезапно отключается, у них наступает шок. Вместо того чтобы плавно управлять, он начинает совершать резкие, хаотичные движения, действуя вразрез с автоматикой самолета (об этом можно услышать в многочисленных разборах авиакатастроф, об этом говорил Толбоев).
В отличие от РТН, который (цинично, но прагматично) допускает норму смертей в шахтах, авиация не может себе этого позволить. Потому что в авиации катастрофа – это трагедия сотен пассажиров, которая мгновенно рушит репутацию авиакомпании. “Ноль травм” (катастроф) – в авиации тоже утопия. Если мы скажем: “Ну, пусть 5 упавших самолетов в год – это норма”, система расслабится, и их упадет 50, а это тысячи жизней, как мы говорим, неопределенного круга лиц, которые могут находиться на воздушных судах в момент взлета, посадки и полета.