Начали мы красиво, с размахом, как и положено по стандарту, спущенному сверху. “Нулевой травматизм”, “Культура доверия”, “Safety First” (“Безопасность превыше всего”) – эти лозунги висели на каждом углу и звучали из каждого утюга и даже, кажется, шептались в вентиляции. Шеф на собрании бил себя кулаком в грудь, обещая, что за честное признание о “ниармиссе” карать не будут. Мол, главное – выявить, предотвратить, научить. Мы верили… Наивные.
Вторым после Иваныча “сдался” электромеханик Михалыч. Честно, с дрожью в голосе, сообщил, что чуть не убился на незакреплённой стремянке. Мы, воодушевлённые, провели расследование по всем канонам: диаграмма Исикавы “рыбья кость” (та самая, где все причины, как косточки, расходятся от хребта проблемы), “5 почему” (почему стремянка не закреплена? почему непосредственный руководитель не проверил? почему Михалыч не посмотрел? и так до пятого “почему”, пока не дойдёшь до первопричины – обычно до “потому что так всегда было”), поиск коренной причины. В итоге выяснилось, что стремянку не закрепил сам Михалыч, а его непосредственный руководитель не проверил. Руководство посмотрело на “рыбью кость”, вздохнуло и выдало обоим по выговору. Культура доверия моментально превратилась в “культуру молчания”. Поток “ниармиссов” резко иссяк. Зато травматизм (по бумагам) резко пошёл на спад. Чудеса да и только!
Поняв, что кнутом “осознанность” не выбьешь, мы решили зайти с козырей – с денег. ИТРовцам вкатили KPI (нет ниармиссов – нет премии), а работникам пообещали баллы. Набрал 10 баллов за выявленные риски – получи путевку в санаторий или сертификат в магазин инструментов и тому подобное. Мы ждали, как наши работники, вдохновлённые перспективой нового перфоратора, будут с энтузиазмом выявлять реальные угрозы.
И вот тут началось то, чего не предусмотрели даже наши “коллеги из Хьюстона”, которые казалось бы видели всё.
Очень быстро после внедрения системы “пряников” к нам прилетает первый отчёт. Слесарь Смирнов обнаружил на проходе… лужу масла. Устранил (вытер ветошью), сфотографировал “до” и “после”. Мы светились от счастья: система-то работает! Смирнову – жирный плюс в карму и балл в копилку.
В офисе ООТ и ПБ разгорелся жаркий спор: стоит ли расследовать лужу масла как потенциально опасный случай?
“Понимаете, – доказывал наш ведущий СОТ, человек с морщинами на лице от постоянного напряжения, – если человек наступит на масло, он может поскользнуться, упасть на спину, удариться затылком о край станка, потерять сознание, и в этот момент на него упадет сверху гаечный ключ, который там случайно оставил другой работник! Это же явный LTIFR (травма с потерей времени), тяжёлая травма или ещё того хуже, с вероятным летальным исходом!”
Но пока мы спорили о вероятности смерти от лужи масла, к обеду того же дня у нас было ещё 5 отчётов о лужах масла. Причём все в одном и том же цеху, но в разных местах.
Ситуация напоминала мистику: масло появлялось из ниоткуда, героически устранялось работниками и… появлялось снова через 5 м. К вечеру выяснилось, что Смирнов и Ко (его команда), вдохновлённые перспективой бесплатного перфоратора, решили не ждать, пока масло появится само. Они начали его… создавать. Один капал, второй “обнаруживал”, третий “устранял”.
Система “пряников” работала на полную катушку. Отчёты о выявленных рисках сыпались как из рога изобилия. Мы уже не успевали их обрабатывать. Вскоре к лужам масла добавились:
- “Потенциально опасные” трещины в стенах (оказалось, это просто штукатурка отвалилась).
- “Угрожающе свисающие” провода (на самом деле, это был провод от зарядки телефона, который кто-то забыл).
- “Скользкие” полы (после того, как кто-то пролил воду из кулера).
- И даже “опасные” сквозняки, которые, по мнению одного из работников, “могли вызвать простуду, а простуда – это снижение концентрации, а снижение концентрации – это прямой путь к травме!”
Когда наш один из СОТов принёс отчёт о “потенциально опасном” скоплении пыли на подоконнике, мы уже не знали, смеяться или плакать. Неужели пыль тоже стала частью заговора?
Так закончилась наша первая попытка внедрить “западные стандарты” безопасности. Мы поняли, что “культура доверия” – это не просто красивый лозунг, а результат долгой работы, где за каждым “ниармиссом” стоит не наказание, а обучение. А “пряник” в виде KPI без понимания и контроля, может превратиться в стимул для смекалки, граничащей с гениальностью, но направленной совершенно не в то русло.
Ситуация стала критической. Бюджет “на перфораторы и санатории” таял на глазах, а реальная безопасность оставалась под вопросом. Мы собрали экстренное совещание. Шеф, побледневший от количества “опасных событий”, предложил радикальные меры: отменить систему баллов и вернуться к “кнуту”. Но мы, наученные горьким опытом Михалыча, понимали, что это лишь загонит проблему глубже.
Практические правила, которые у нас выжили:
- Баллы дают за подтверждённый “ниармисс” + устранение, а не за фото.
- Если стандарт рекомендует “расследовать всё”, добавьте к этому мелкий, но обязательный шаг – первичная оценка вероятности, это уменьшит нагрузку на группу расследования.
- Не наказывайте первооткрывателя, даже если выяснилось, что он сам и оставил люк открытым – это снижает мотивацию. Работайте с системой, если она дала сбой.
Что мы поняли и чему научились в итоге:
- Мотивировать надо, но аккуратно. Награды по количеству находок рано или поздно породят отчёты для баллов: одно и то же проще обнаружить снова и снова. Лучше награждать за качество – подтверждённые, значимые, с выполненным действием по устранению.
- Страх наказания убивает отчётность. Первый всплеск “нашли – наказали” быстро закрыл поток сообщений. Никакие премии не исправят культуру, где первое действие – поиск козла отпущения.
- Не все ниармиссы” требуют полного расследования. Сделайте правило: первичная оценка (опасно/неопасно). Остальное – расследование.
- Вводите критерии, а не “всё и сразу”. Используйте простую матрицу риск = вероятность × серьёзность/тяжесть. На верхний уровень – полное расследование, внизу – учёт и локальный контроль.
- Требуйте доказательств и действий. Фото “до/после”, объяснение “как могло произойти”, кто устранял, очевидцы. И баллы – не за фото, а за корректно закрытую задачу.
- Обучайте примерами. Люди часто не знают, что считать “ниармиссом”. Несколько коротких реальных/фейковых кейсов с разбором “расследовать/фильтровать” и бОльшая часть вопросов исчезнет.
- Анонимность. Иногда о проблеме проще сказать тайком. Обеспечьте канал, где не будут тут же искать виноватого.
- Обратная связь важна. Люди должны видеть, что их сообщение обработали, кому оно помогло, какие меры приняты. Это стимулирует честность и участие.
Наши работники не стали менее творческими, они просто нашли новое поле для своего таланта. И теперь, когда мы видим очередную лужу масла, мы не спешим рисовать “сценарии апокалипсиса”. Мы просто идём к Смирнову и спрашиваем: “Ну что, когда следующий перфоратор?”. А где-то в глубине души, мы даже немножечко гордимся. Ведь это тоже своего рода “западные стандарты”, только с русским менталитетом. И кто знает, может такой подход с юмором и пониманием человеческой натуры, в итоге и приведёт нас к настоящей культуре безопасности. Или, по крайней мере, к очень интересным историям.
А Смирнов и его команда? Они получили свой бонус за креативность, а также обещание нового KPI за реальное устранение проблем. И, что самое удивительное, поток “ниармиссов” стал более осмысленным. Теперь, когда кто-то из них “обнаруживает лужу масла”, мы знаем, что это скорее всего, не очередная хитрость, а реальная проблема, требующая внимания. А если и случается что-то экстраординарное, вроде “опасного сквозняка”, мы просто улыбаемся и вспоминаем, как мы чуть не утонули в масляных лужах, пытаясь построить идеальный мир безопасности. Мир, где каждый работник не просто исполнитель, а активный участник процесса, даже если его методы иногда… оригинальны.
Автор материала
SecureMind
Соглашусь с выводами автора. И сам процесс “настройки” процесса “наблюдения и взаимодействия” тоже как правило так и протекает. И тяга персонала к получению “призов” затмевает рассудок и сам смысл внедряемой практики, и всякий однообразный повторяющийся сюжет в карточках “наблюдения и взаимодействия” (O&I, STOP-карты и др.), который скорее заставляет взять на карандаш саму повторяющуюся проблему (spills – разливы), а также места и персонал, где все это происходит, чем выдавать “призы” без разбора… Вообще все это излечимо со временем. Главное что удалось добиться того, что выявление опасностей и инициатива – это можно, нужно и поощряемо… Про мотивацию, на начальном этапе без перфораторов, и прибавок никак не обойтись. Самый рабочий механизм. Только истории и уговоры не сработают. У нас принимали даже карты написанные о том, какие происшествия удалось предотвратить дома на межвахте – как пример миграции или даже “диффузии” культуры безопасности за пределы рабочего места в образ жизни и мышления вообще. Но таких было не много. Гладко и без затрат не будет. На первых порах начальство-“экспаты” даже разрешали вывозить работникам робу и СИЗы (если не новая и не в упаковке) на межвахту и даже потом выдавали новую, с аргументацией, что не стражно что забрали, “если пользуются ей дома, значит привыкнут и не надо будет “заставлять” использовать на работе – так как уже привычка”… Единственное что больше, если в плане наблюдения и взаимодействия, это все работало больше на выявление опасностей, недостатки дизайна оборудования, просчеты пректировщиков, и даже на выявленные рабочими и ИТР противоречия между ППР/TK, ИОТ, АБР и инструкциями изготовителя оборудования, еще лучше работало, когда один подрядчик выявлял опасности на участке другого… Хуже работало строго внутри одной конторы и в плане выявления “небезопасного поведения”, так как на одном уровне среди коллег превращалось в “карточку-стукачку”, но вот в отношении другого подрядчика работало “на ура” даже в этом плане… А вообще такую систему нужно регулярно поддерживать инструктажами, тренингами, викторинами (квизами) по теме поиска опасностей (“хазард-хантинга”), разбору примеров информативных и полезных наблюдений и явных “фэйков” и откровенных залепух… С упрором на то, что должно быть вмешательство “что сделал” и доказательства (но строго не в ущерб доверию). На участках эксплуатации (“браунфилде”) в нефтегазе и нефтепереработке, где фотать нельзя и не чем (“Ex” – нужен) – в основном на доверии и точном описании с упором на названия установок, локации, и др… Как-то так. Материал хороший.
А в чем смысл внедрения этих “западных стандартов” если они все равно внедряются по принципу русского “авось” т.е . внедрили на бумаге а в реале внедряется через мат-перемат и много много всяких обсуждений и планерок? Как заставить электромеханика Михалыча использовать исправную стремянку решает сам СОТ! СОТ, человек с двадцатипятилетним стажем и морщинами на лице от постоянного напряжения.
Или западные стандарты так написаны мутно и не конкретно что для их расшифровки нужны свои толмачи и шаманы? Тогда чем они отличаются от инструкций на китайский смартфон? И вообще нахрена они нужны эти западные стандарты? Чтобы с их помощью с умным видом произносить ” мы провели индакшен с тулбоксом и потом после подписания пермита допустили их на объект ” “у нас уже двадцать дней без нейармиссов и фаталити” .
Почему русская охрана труда не внедряется как надо а тратится дохрена бабла на западную Сэйфти культура? Потому что русского нет ничего у нас? Ни смартфонов ни электроники ни компьютеров ни станков – все изобрели русские но ничего из этого не производится у нас.
Народ с богатой культурой, родивший Пушкина, Чехова, Достоевского, Есенина и других писателей и поэтов оказывается не обладает своей культурой безопасности. А свои стандарты по культуре безопасности у нас есть? Неужели мы все потеряли?
А книги уже устарели. Сейчас мало кто читает…
Не выдержал… ))) В духе наших классиков, ответ: “О Внедрении Благочиния сноровки невредимости”
(записка к сведению ревнителей родного порядка)
Ныне в ведомствах наших великое смущение произошло. Говорят, завезли из-за моря слова диковинные: «индакшен», «пермит», да «сейфти». Иные ревнители старины, впав в праведный гнев, вопрошают: «Доколе? Неужто мы, породившие титанов мысли, не догадаемся, как мужику на чердак залезть, не переломав притом казенного инвентаря?»
Позвольте же изложить проект исконной, духовитой системы охраны бытия нашего, дабы не повадно было чухонские буквы в ведомости вписывать.
I. О Сакральности Неисповедимого
Англичанин, германец, швед все одно… басурманин — он ведь сух, как пробка, и живет по расчету. У него если стремянка шатается — он на нее не полезет, ибо цифру в уме держит. Наш же человек, по заветам старины, живет «с изъятцем» в душе. Как говаривал один известный персонаж: «Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет». В этом и есть высшая свобода! Ограничивать Михалыча в его праве на полет со стремянки — значит подрывать веру его в Провидение. Ибо если судьбой написано «упасть», то и в золотой каске упадешь, а если «авось пронесет» — так и на гнилой табуретке до звезд дотянешься.
II. О Бюрократическом Исцелении
Зачем нам «тулбоксы», когда у нас есть Журнал? Журнал — это стена крепостная. Если палец прищемлен, но в Журнале росчерк стоит жирный да каллиграфический — значит, по закону мироздания пальца того и не было вовсе. Чиновник наш знает: не тот жив, кто дышит, а тот, на кого бумага исправна. И если СОТ (мужчина со взором туманным и челом скорбным) подпись вытребовал — значит, безопасность совершилась в высшем, мистическом смысле. А что кровь капает — так это, господа, «издержки производства», или, выражаясь деликатно, «щепки», коим при рубке леса лететь положено по чину.
III. О Почвенном Красноречии
Жалуются, что «пермиты» мудрено написаны. Полноте! Наша инструкция тем и хороша, что похожа на описание китайской диковины: слов много, смысла — бездна, а как до дела дойдет — так каждый сам себе толмач. Русский человек инструкцию читает лишь тогда, когда деталь в руках осталась лишняя. В этом и проявляется мужицкая смекалка! Мы не роботы, чтобы по пунктам ходить. Нам нужно, чтоб с матерком, с огоньком, чтоб от начальника — гром, а от подчиненного — «сделаем, Ваше Бродье!». В этом живом диалоге и рождается истинный «дух сноровки», а не в этих ваших бездушных таблицах без единой кляксы.
Резюме для сомневающихся
Неча на “зеркало” западных стандартов пенять, коли “физиономия процесса” у нас исконно лубочная. Мы ведь как привыкли? Чтоб и Пушкин в красном углу, и лестница на веревочках. И ежели мы завтра все «индакшены» на «беседы задушевные» заменим, суть-то не поменяется: Михалыч все равно полезет, СОТ все равно подпишет, а бабы — ну, вы сами знаете…
Аж прослезилась, терпеть не могу все эти западные термины, особенно когда их везде суют , типа для значимости и важности, прям режут мой музыкальный слух)
SecureMind. Well done!
Отлично написанная статья. Не пора ли подумать о книге?
А если серьезно, то внедрение новых стандартов нужно начинать с тренингов для руководства, тогда и недопониманий будет меньше и поддержка будет ощутимей.
Сообщение о пыли это здорово -инициативу нужно поощрять. Среди многих сообщений будут сообщения и о реальных серьезных проблемах. Хотя в теории “увидел проблему сразу устранил”, если не можешь самостоятельно тогда сообщение о ней коллегам.
Повторяющиеся лужи масла говорят об отсутствии работы с сообщениями о Near miss. Необходимо анализировать и устранять причины происшествий и если Смирнов создает опасные условия то нужно с ним провести аудит и спросить почему между безопасностью коллег и перфоратором он выбирает перфоратор. Цель устранить причину и исключить повторение происшествий.
И да о терминах KPI – это ключевой показатель, а количество ниармиссов это скорее PPI.
для этого в приличных организациях делают премиальную часть больше чем оклад и премиальную часть нефиксированную офицаильно. Без всяких аудитов, лирики, словоблудия и детского сада – просто не выдают премию. Совершенно законно. Вы же её не “отянли”. Вы её просто не дали.
“то внедрение новых стандартов нужно начинать с тренингов для руководства, тогда и недопониманий будет меньше и поддержка будет ощутимей.” – именно. Причем с самого верхнего уровня. Иначе остальное – время в пустую.
Отмечаю качественный юмор без перегиба в кривляния.
Отмечаю, что ваши “ниармиссы” выглядят как будто отделу\службе охраны труда запрещено самим спускаться в цех, подойти к слесарю за сверлильный станок или к сварщику за сварочный пост и за 30 сек самим определить риски производственного травматизма и поэтому вы сидите ровно и ждёте какие то бумажки с “ниармиссами”, а потом удивляетесь что любители перфораторов нашли брешь в безупречном плане, спущенном сверху из утюга.
Не пользуюсь “ниармиссами”, но из суммы статей, где звучали эти слова пришёл к выводу что “ниармиссы” – это когда нет возможности и желания у специалиста самому разобраться в техпроцессе и определить риски и он использует какие то костыли, что бы нивелировать свою немощность
У нас ситуация “9 спартанцев против 7000 перфораторщиков”. Если один СОТ решит потратить на каждого хотя бы 5 минут в месяц, чтобы просто посмотреть в глаза и проверить, не засунул ли он палец в шестерню, ему потребуется сколько часов? Тогда СОТу нужно научиться клонироваться. Завод на 7000 человек – это не помещение, это город. Пока СОТ дойдет от управления до дальнего цеха, чтобы “за 30 секунд определить риски”, он: 3 раза поможет заполнить наряд-допуск, 15 раз будет остановлен вопросом: “А когда выдадут новые ботинки?”, 1 раз спасет кота из вентиляции.
В итоге, когда он доходит до сварщика, тот уже закончил смену, а риск травматизма реализовался, перевязался и ушел на больничный. Поскольку СОТ не может физически присутствовать за каждой спиной (он же не ангел-хранитель с дипломом техвуза), он надеется, что слесарь Вася напишет: “Чуть не отхватил по пальцам, потому что станок люфтит”. Это не лень специалиста, это попытка управлять хаосом. СОТ сидит и ждет “бумажки”, потому что эти бумажки – тоже его глаза в мире, где 7000 человек ежедневно пытаются перехитрить законы физики. Эколог занят тем, чтобы завод не оштрафовали на стоимость самого завода за лишний “пшик” из трубы. Инженеры по пожарке борются с любителями покурить в куче ветоши. СОТы погребены под лавиной журналов, инструктажей и протоколов. Ниармиссы – это попытка переложить часть ответственности на тех, кто реально держит болгарку, потому что 9 человек не могут физически остановить 7000 человек, решивших, что защитные очки – это для слабаков.
я про это и говорю. Про это и говорит та самая женщина, которую приводила Юлия в пример, где она обведёт мелком и расследует.
Оценили на месте риски сами, сделали карту, сделали ИОТ, подсунули ЛКСИЗ. Кому надо умереть – пусть умирают, причем хоть голые в сланцах
Я думаю, здесь о другом ” как будто отделу\службе охраны труда запрещено самим спускаться в цех, подойти к слесарю за сверлильный станок или к сварщику за сварочный пост и за 30 сек самим определить риски производственного травматизма” – я-то подойду и увижу, и подскажу и объясню и работы остановлю и объясню что сделать, чтоб возобновить…. Но нам важно, чтоб это работяга или даже ИТР-коллега (не ОТ / HSE) – сам мог эти риски видеть и понимать, не спотыкаясь на них каждый день и не создавая опасности и проблемы себе и коллегам. Поэтому выявление “ниармисов”, хотя зачастую это скорее еще просто выявленные опасности (разливы, торчащая арматура, угрозы спотыкания и падения и др…) или случаи небезопасного поведения (срезание углов, неиспользование СИЗ), и часто еще до “падения кирпича или болта мимо головы” еще не дошло…
поэтому выяаление опасностей “силами непрофессионалов” – важно для них самих, как наработка навыков видеть опасности, включая повседневные, как тренировка осознанности. Это в том числе чтобы не быть “ангелом хранителем” и “дамокловым мечем” для всех 9000 “перфораторов”, так как выскакивать неожиданно для нарушителя в неподходящий для него момент, хоть и полезный навык, но крайне изматывающий… и не дающий гарантий, что пока отвернешься не произойдет непоправимое…