Не всегда озвучивая прямо, такое мнение имеют многие специалисты.
За несколько лет я пересмотрела достаточно вебинаров и подкастов с нашими коллегами и часто слышала о том, что СОТ делает скачок развития при расследовании несчастных случаев. Многие СОТы считают, что это грустно, трудно, но зато полезно, после этого ты точно станешь крутым спецом.
То есть, чтобы стать хорошим СОТом, нужно, чтобы рабочие страдали и даже умирали? Никак не могу привыкнуть к этому мнению, для меня оно абсурдно.
Охрана труда – система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия.
Я встречаю СОТов, которые на этой волне стесняются говорить о том, что у них не было практики в расследовании несчастных случаев! Когда мы свернули не туда? Почему, вместо того, чтобы таким СОТом обмениваться опытом, мы неосознанно вгоняем его в комплексы и ищем какую-нибудь стройку с таджиками, чтобы набраться опыта? Мы любим страдать?))
Я не отрицаю, что опыт расследования НС может стать источником обучения (на своих ошибках), он может стать источником улучшения процессов. Но считать его нужным для своего развития – не стоит. А улучшать процессы, можно обмениваясь другим опытом.
У нас стало ОЧЕНЬ много вебинаров на тему расследования НС. Но у нас нет или почти нет обмена опытом с СОТами, которым удалось работать без НС. И не важно, их это заслуга или чья-то ещё.
Это, кстати, про Безопасность-2.0, о которой неоднократно говорил @sergey_vinnik: не почему произошёл НС и как его предотвратить, а понять, почему процесс работает без инцидентов.
Поделитесь вашим мнением, нужно ли сместить фокус с расследования НС, на “расследование” правильно работающих процессов?
Нужно ли больше делиться опытом тем специалистам, которые работают без НС? И здесь я бы сделала акцент не на предприятиях, о которых многие слышали в рамках культуры безопасности, а обо всех, даже если с точки зрения закона, они его нарушают, но процесс работает.
Автор материала
Юлия Реутова
«Путешественница» из команды Блог—Инженера; Ведущий администратор проекта для специалистов по охране труда и смежным направлениям SpecHelp, Главный редактор проекта «Лица»
Вот тут – что было сначала: курица или яйцо?
1. Если сначала была курица (чья-то заслуга): то какая может речь идти о хорошести специалиста, если он вообще не имеет отношения к нулевому травматизму? Да он даже понятия не имеет, как оно всё так произошло.
2. Если сначала было яйцо (спец по ОТ сам достиг нулевого травматизма), то откуда оно взялось?
Если вы пол жизни провели на гальвано-химическом производстве, превозмогали, терпели, разбирались, расследовали НС, а потом перешли на другой завод и теперь благодаря вам там нулевой производственный травматизм – то это не считается. Вы хороший спец по ОТ благодаря тому, что хлебнули говна по полной. И вот теперь вы хорош собой.
Пример с полицейским: нулевые грабежи и убийства в районе у мента не потому что мент прекрасный. А потому что район такой и люди такие. А хорошесть работника МВД уже определяется раскрываемостью. Определяется тем – что он со всем этим сделал. Каким таким опытом поделится с вами мент у которого в районе никто не убивает и не грабит?
По аналогии с полицейским: хорошесть специалиста по ОТ не определяется нулевым производственным травматизмом, а тем что он с этим делает.
Как говорят славные прихожане снизу
“в целом согласен, но не на 100%” (а на 4%).
Хорошесть спеца по ОТ определяется тем, что он делает с НС, а не отсутствием НС
Хорошесть врача определяется его способность лечить больных, а не количеством больных вокруг него. Вы не узнаете хорошесть врача, пока пока кто-то не заболел.
Хорошесть незамерзайки определяется её способностью не замерзать, а не присуствием\отсуствием морозных дней. Вы не узнаете качество незамерзайки, пока не настанут морозы
Поэтому подытоживаю своё скромное мнение: хорошесть специалиста по ОТ определяется только его качеством “лечения” и способностью “не замерзать” в мороз. Другими критериями “хорошесть” не определяется.
Сначала дожидаемся убийцу, грабителя, чуму и мороз, а потом уже только определяем “хорошесть”
Если в районе нет преступлений, может это мент всех запугал и выстроил агентурную сеть, или просто в районе живут одни бабушки-одуванчики
Немного отступлю от темы: купила на Ozon автомобильный рефрактометр для антифриза, электролита и омывающей жидкости и сейчас балуюсь как маленький химик. Сверяю заявленные на банке “градусы незамерзайки” с реальной картиной – и пока не нашла ни одной “честной” незамерзайки. Прибор стабильно показывает температуру ниже, чем обещано на этикетке тары.
Мое мнение – заблуждение, что “настоящий” опыт в охране труда приходит только через кровь и расследование несчастных случаев. Хороший СОТ – это тот, чью работу не видно, потому что ничего плохого не происходит. По КуБ получать экспертный опыт на трагедиях – это путь реактивный. Путь проактивный – превентивный подход. В своей практике хочу внедрить опыт регистрации Near-miss. Хотя читала неоднозначные отзывы о сием мероприятии (есть канал Записки специалиста по охране труда – автор канала делился своим опытом по внедрению Near-miss). Недавно прошла вебинар по расследованию происшествий (автор вебинара имеет положительны опыт внедрения Near-miss на своем производстве). Там говорили, что расследование Near-miss дает те же знания о системных дырах, что и НС, но без жертв, судов и штрафов. Если вы фиксируете и устраняете причины “почти случившегося”, вы обрываете цепочку событий, которая неизбежно привела бы к аварии или НС. Когда инцидент все же произошел, худшее, что может сделать специалист по ОТ- это списать все на “человеческий фактор”. Настоящий анализ требует поиска коренных (корневых) причин происшествия. На одном из практических вебинаров по расследованию НС мы использовали, например, метод “мозгового штурма” в режиме ВСК и разложили возможные причины НС на диаграмме Исикавы. Диаграмма Исикавы (“Рыбья кость”) позволяет разложить происшествие на системные составляющие. Вот как это выглядит в разрезе: Голова “рыбы”- Происшествие (НС или Near-miss). Кости: Работник (Персонал): Не просто “был невнимателен”, а хватало ли квалификации? Был ли он утомлен? Прошел ли инструктаж? Каково было его психофизиологическое состояние? Менеджмент и Контроль: Как был организован допуск к работам? Осуществлял ли линейный руководитель надзор? Не поощряет ли руководство нарушение правил ради скорости производства? Оборудование: Были ли исправны блокировки? Проводилось ли ТО? Соответствует ли оборудование требованиям безопасности? Техпроцесс (Методы): Написана ли инструкция понятным языком и была ли она вообще? Безопасна ли сама последовательность действий? Существует ли технологический регламент? Материал: Были ли дефекты в сырье? Использовались ли правильные СИЗ? Соответствуют ли химические свойства материалов условиям труда? Окружающая среда: Достаточно ли освещения? Какова температура в цехе? Был ли шум, мешающий услышать сигнал опасности? Скользкий пол? И это, если что, взято с марафона по расследованию НС, в котором участвовала 1,5 мес.
не “в режиме ВСК” – а в режиме ВКС
“Чтобы стать хорошим специалистом по охране труда – нужны несчастные случаи?” Считаю это бредом. Т.е. чем больше НС, тем круче специалист? Да это же само по себе противоречит основам ОТ и здравому смыслу. Ну произошёл НС и что? Что именно подняло квалификацию СОТа? Кроме метаний, переживаний, кучи геморройного сбора бумаг, заполнения форм и углубленного чтения главы 36.1 ТК РФ и 223н чем же обогатился специалист? А самое главное, что после НС все обо всём забыли, а ты – поседел. Если вам не хватает острых ощущений, не знаю, сходите на автодром или займитесь банджи- или бэйсджампингом. А любой нормальный человек знает, что если у вас всё ровно и нет НС, значит всё работает как надо (конечно, если это не на самотёк пущено).
Не знаю какое место в сохранении жизни и здоровья работников занимает охрана труда, но точно не первое. Я бы не приписывал себе (охране труда) ведущую роль в этом вопросе. Есть примеры, где нет охраны труда от слова совсем, но и нет НС, даже лёгких. Это не случайность, а закономерный результат нечто такого, чего мы пока не знаем. Скорее не хотим знать.
Не помню кто публично сказал, мол мы (СОТы) отвечаем за жизнь и здоровье директора и работников. У таких хочется спросить, ты бли*ть кто, Бог? Понтии Пилаты хреновы.
Я с Zhao согласна в целом, что нервяк есть, осознание лицемерия есть, но система, как шла, так и идёт дальше.
Но я также согласна, что ОТ тут не причём. Причём на самом деле совсем причём.
Если бы мы знали что с этим делать, можно было бы рассуждать. Но мы в своей жизни за рамками работы как по минному полю ходим, а кто-то с завязанными глазами. И тоже травмы часто не зависят от условно “правильного”, безопасного, поведения.
Тогда и расследование на работе в том виде, в котором есть сейчас, кроме головняка СОТу часто не несёт за собой ничего.
У нас результаты расследований а статистику посчитать не могут, какие уж тут причины…
Я тут совершенно ничего себе не приписываю. Просто процессы идут, где-то подконтрольные, где-то самотёком – зависит от конкретных руководителей разных уровней больше, а где-то и от самих работников.
И уж точно не нужно кивать в сторону СОТа, от него чаще всего вообще ничего не зависит.
Никто в здравом уме не скажет, что хочет чтобы кто-то покалечился или умер для возможности набраться опыта. Но истина в том, что и без этого желания будут калечиться или умирать. Всегда. Вопрос только в том, как ты используешь этот момент.
Лично для меня смертельные НС это получение опыта, который выходит далеко за рамки работы, ибо жизнь и смерть стоят выше любых трудовых отношений. Как поёт нам вечно живой Цой: «Смерть стоит того, чтобы жить, а любовь стоит того, чтобы ждать».
Смертельный НС оголяет человеческую природу не только погибшего, но и его окружения, как личного, так и рабочего. Тот редкий случай, когда жизнь (смерть) срывает окаменевшую маску лицемерия, за которой не видно истинного порядка вещей.
На словах многие хотят быть теми, кто разбирается в том, как устроена жизнь на самом деле, но при этом прячутся за личными границами и не хотят смотреть правде в лицо. Для этого и нужна работа, а не для того только, чтобы удовлетворять свои базовые потребности.
Чтобы глубже понимать, как должна работать система сохранения жизни и здоровья, т.е. охрана труда, нужны люди, в том числе такие, которые калечатся или умирают в процессе трудовой деятельности. Этим они вкладываются в будущую Теорию безопасности. Если за создание таковой вообще кто-то когда-то возьмётся. Для меня очевидно, что она нужна. Иначе охрана труда вымрет от формализма, как динозавры.
Если человек испытывает чувство неполноценности от того, что в его практике не было смертельных НС, то, наверное, это личная проблема человека, а не отсутствие смертельных НС.
Но для этого нужно в глубину и суть копать… И хорошо,если участники события сами для себя выводы сделают.
На деле чаще всё слишком поверхностно. Убило работника, а в технические проблемы, в лицемерие никто не вникает. Написали, что причина в том, что он не был ознакомлен с каким-то ЛНА, ввели законодательно дополнительные требования на бумаге и всё на этом.
Так это уже проблема не случая, а того, кто участвует в расследовании.
То есть из этого напрашивается очевидный вывод – не все, кто расследует смертельные НС, получают тот самый опыт. Тебе представилась возможность посмотреть на жизнь под другим углом, понять что прячется под той или иной маской, а ты всё превратил в формализм. Опрос, причины, акт и тп. Скука.
Про будущую Теорию безопасности. Тогда нужно расследовать НС не столько на производстве, сколько в жизни?…
Ведь НС на производстве менее 10% от общего количества НС.
Не знаю.
в целом согласен, но не на 100%. Несчастные случаи не должны быть учебным пособием, но факт такой: участие в расследованиях сильно прокачивает голову и устойчивость. Просто расследование это только одна грань развития СОТа, не единственная. Как в полиции: одно дело работать в тихом селе на три дома, другое в уголовном розыске. Чем сложнее среда, тем быстрее растешь.
UPD. Ошибся.
Даже без мелких нарушений, провалов и ошибок специалист сможет только ткнуть пальцем в “норму”, статистику и чье-то мнение с вебинара, но сам в суть не вникнет.
Не был в ДТП – не водитель?)
(не отрицаю Ваше мнение, думаю над ним, рассуждаю)
Я думаю имелось ввиду (не в обиду Термике)
Если водил в Need for Speed: Underground – не водитель
Если водил по бездорожью, в дождь, в говне и в ужасе, в пробке, на скоростном автобане, во Вьетнаме, в Норвегии, с пассажирами, без пассажиров – то водитель
Здесь была аналогия:
если НС – хороший СОТ, то
ДТП – хороший водитель?
А если хороший водитель – это вождение в разных условиях, то зачем СОТу именно НС, а не опыт работы на разных предприятиях, опыт аудитов?
Конечно же нет. Все мы водители, кто получил права (исключим тех, кто купил их совсем в наглую без должной учебы). Но навык то у нас разный в зависимости от стажа, от открытой категории в правах, от мест где мы ездим постоянно и куда ездили в командировку / отпуск и т.п.
Также и здесь, все мы спецы с дипломом, но дальше уже влияет опыт, места работы и само собой всякие аварии (назовем это бонусом к опыту х2 и получаем за это дополнительный уровень :D). Только выход за пределы зоны комфорта помогает нам расти.
Я точно не хотел, чтобы это выглядело как спец без НС, совсем уж никакой.
Отвечая на вопрос в заголовке – да. И по сути, это касается любого направления безопасности и уходит в ещё более широкую область. Объясню почему я не согласен с тезисом:
Когда работа идет постоянно плавно, размеренно и не возникает критических ситуаций, то всё это можно назвать “игрой теоретика”. Даже без мелких нарушений, провалов и ошибок специалист будет шибко умным т.к. сможет ткнуть пальцем в “норму”, статистику и чье-то мнение с вебинара.
Любая нестандартная ситуация, потребует от спеца включения всех своих навыков и знаний не про нормы, а про то как управлять временем, ресурсами и как рулить это всё с несогласным руководством. Тут уже не потыкаешь пальцами в буковки.
Стремиться к исключению всяческих НС, ЧС и прочих аварий, однозначно нужно. Но без них, мы как генералы ни разу не бывавшие в бою, а значит наш шанс на успех ниже, чем у “боевого генерала”. Практика сразу покажет, где “норма” не работает, а где не работает принята мера безопасности. Считаю, что нельзя быть на 100% уверенным в том, что принятая мера работает как нужно, если за ней нет реальных данных (своих или чужих).
Хорошая аналогия с военными
Вот с аналогией в военном деле соглашусь скорее. Но на производстве мы с кем воюем?
На повторяющихся ужасных пожарах учатся далеко не все. На аналогичных НС учатся тоже не многие.
Разлив нефтепродуктов в море нужен?
В производстве мы воюем и с человеческим фактором, и с законами физики, и с теорией вероятности. Наш “противник” – это скрытые дефекты системы, которые только и ждут своего часа Х, когда несколько мелких ошибок выстроятся в один ряд (эффект “швейцарского сыра” Джеймса Ризона) – прямо цитирую с марафона (респект и уважуха наставнику марафона). Пример с Чернобылем или разливом нефти в Мексиканском заливе (прекрасный фильм “Глубоководный горизонт”) – пример того, какую цену человечество платит за игнорирование системных ошибок. Даже самая крутая техника бессильна, если в организации царит замалчивание проблем, формализм и приоритет производственных показателей над безопасностью (и как и какими методами бороться с этими явлениями?). Если руководство видит в пожаре “случайность” или “вину пьяного электрика”, а не системный сбой – обречены на повторение.
С законами физики мы воевать точно не можем, они просто есть)
Воюем с сознанием не радивых ИТР не встречавшихся с бедой)
Согласен, кому-то достаточно простого предупреждения, а к кому-то приходит осознание только когда попадает под молот правосудия.
Мы “воюем” с некомпетентным руководством, с работниками которые плюют на безопасность свою и окружающих (умышленно), мы “воюем” с проверяющими из категории “дое*аться до столба, но нарушение найти надо” и с самим собой в том числе как мне кажется.
Просто везде она разная эта война, где-то холодная, а где-то горячая точка, а где-то работает просто через беседу и пример (дипломатия). Вот как-то так)
Кстати, что касается разлива нефти. Тот же «Deepwater Horizon» конечно не был нужен, но он дал опыт тем, кто был там, выжил и кто потом это всё разгребал.
Падение с велика в детстве тоже не нужно, но иначе ж никак))