Автор показывает, что управленческие инструменты безопасности, особенно KPI по травматизму, могут работать не так, как задумано, потому что система начинает стремиться не к реальной безопасности, а к формальному показателю.
Для объяснения этого используется аналогия с нейрофизиологическими экспериментами, где мозг перестраивает связи для достижения полезного результата.
Точно так же организация перестраивает свое “поведение”, чтобы выполнить показатель, даже если это приводит к сокрытию происшествий или искажению данных.
Теория функциональных систем
Проблема Системы управления охраной труда (СУОТ) в её организации? Или проблема СУОТ – это заезженные клише вроде этих: “СУОТ пытается управлять безопасностью через документы”, “А нужно управлять через поведение и обратную связь”, “СУОТ не замкнута в цикл постоянной коррекции PDCA” и т.д.? А может быть во всем виноваты показатели KPI? Или непрозрачность системы в целом?
Предлагаю снова обратиться к объективным научным основаниям и сформулировать подход, построенный на физиологии живых систем, чтобы понять, где слабое звено.
В этот раз я покажу, что может быть не так в функциональных системах СУОТ на экспериментах в области нейрофизиологии живого организма, проводимых в XX веке, которые были поистине дерзкими для того времени.
Пётр Кузьмич Анохин – советский физиолог, разработал Теорию функциональных систем. Сегодня она «жив
ет» в самых разных областях — часто под другими названиями (обратная связь, прогностическое моделирование, замкнутый контур). Теория функциональных систем оказала значительное влияние: в медицине, в протезировании, в авиации, робототехнике, в искусственном интеллекте, образовании, психологии, менеджменте. Концептуально с ней перекликается и Цикл Деминга, применяемый, в том числе, в ISO 45001.
Итак, какие же трюки проделывал отечественный гений в свою пору? Чем сумел увековечить ум советского ученого? И что, именно поможет нам вселить жизнь в СУОТ?
Гетерогенные анастомозы (перепутанная СУОТ)
Анохин П.К. ставил опыты с гетерогенными анастомозами (перекрестным сшиванием нервов), которые стали классикой в нейрофизиологии. Они проводились в 1930-х годах, и их главной целью было выяснить, является ли специализация нервных центров в мозге «застывшей» или же мозг может полностью перестроиться под влиянием новых условий. К примеру могут ли конкретные отделы головного мозга использовать вместо руки ногу или, возможно, чтобы вместо лёгких мозг управлял мышцами конечностей.
Пётр Кузьмич ставил очень незаурядные вопросы и находил почти фантастические ответы. В отличие от многих своих коллег того времени, в том числе и зарубежных, которые просто изучали “судорожные сокращения мышц” в ответ на стимуляцию током, Анохин же разбирал, каким образом, мозг переучивается и находит выход из тупиковых ситуаций. Представьте себе, в то время, когда не было современных технологий вроде позитронно-эмиссионных и магнитно-резонансных томографов, электронных микроскопов с увеличением до 1 000 000х, он ставил перед собой подобные задачи и ведь решал же “шельмец”, да ещё как решал, будто катком проходился по всяким там “хренологам” (френология). Просто высший пилотаж, чувствуется Школа.
И, что характерно, благодаря его блестящим научным достижениям мы сможем разобрать СУОТ по частям, корневая система которого тоже начинается примерно с того времени (1913–1918 гг.).
Ведь если вдуматься, то наш СУОТ тоже какой-то нездоровый или запутанный. В здоровой функциональной системе боль заставляет руку отдёрнуться. А в запутанной СУОТ “сигнал боли” (информация об опасности или травме) блокируется или искажается.
“Дыхательная лапа”
Теперь давайте чуть более точнее приложимся. На мой взгляд, самым ярким и доказательным был эксперимент по сшиванию блуждающего нерва, который направлял и получал обратный сигнал, например, в органы дыхания, с лучевым нервом лапы собаки. У собаки перерезали блуждающий нерв и лучевой нерв лапы. Затем сшивали их между собой. После того как волокна блуждающего нерва проросли в мышцы лапы, нерв полностью восстанавливался. Честно говоря, получался какой-то “франкенштейн”, волочащий лапу за собой. Ведь блуждающий нерв иннервирует внутренние органы.
Как можно вообще такое придумать – перешивать нервы, которые по функционалу далеки друг от друга? Это как поменять местами глаза и уши. Однако, что сделано, то сделано – нервы перешиты и вуаля. Лапа собаки начинала сокращаться в ритме дыхания. При каждом вдохе лапа подёргивалась или вытягивалась. Это происходило потому, что дыхательный центр мозга посылал импульсы по блуждающему нерву, “думая”, что управляет лёгкими, а на деле сигнал уходил в мышцы лапы. Тоже происходило и в обратном направлении при стимуляции лапы, например почёсыванием, собака начинала кашлять.
Вы, наверное, подумали, какой ужас я вам рассказываю и как нам это вообще может пригодится в СУОТ? Немного терпения, уважаемые!
Так вот, собака после операции поначалу не могла пользоваться этой лапой для передвижения. Но через некоторое время, о чудо, лапа переставала дёргаться во время дыхания и начинала участвовать в нормальной ходьбе.
А что, собственно, случилось? Какие это вдруг небесные силы сотворили сие подобие? Каким образом перепутанные функции нашли свой путь? Оказывается, всё просто – мозг перестроился. Но не совсем правильно говорить, что нервный центр, который всю “собачью” жизнь отвечал за дыхание, “научился” управлять другими функциями – нет. А скорее так – это произошло благодаря обратной афферентации: мозг получал сигналы о том, что результат (шаг лапой) не выполняется и методом проб и ошибок создавал новую функциональную систему, используя существующие нейронные структуры.
Например, представьте человека после инсульта, у которого нарушена работа ноги. Что происходит в начале? Движения не скоординированы, мышцы сокращаются неправильно, человек не может сделать шаг. Так же как и собака после перешивки нерва. Только у человека повреждены клетки и ткани в мозге, а у собаки перешили нервы. Потом в процессе реабилитации мозг получает информацию от рецепторов зрительных, чувствительных – сигналы равновесия, ощущения давление конечностей, чувство нахождения тела в пространстве (проприоцепция). Через многократные попытки формируются новые нейронные связи, другие области мозга (не повреждённые) включаются в этот процесс и принимают участие, появляется новая координация. Повреждённые клетки и ткани уже не способны восстановиться после инсульта. Но функциональная система находит другие пути в нейронных связях. В итоге учимся заново ходить. Ни один “центр ходьбы” не переучивается – перестраивается система управления движением.
Что из этого можно извлечь для теории функциональных систем? Единый организм собаки – это главная функциональная система. Всё остальное, что использует собака для достижении цели, является подсистемами. Но в целом, или по отдельности, каждая клетка, ткань, орган, или системы вроде иммунной, сердечно-сосудистой или локомоторной (передвижение) и т.д., все они являются тоже функциональными системами. Локомоторная функция для передвижения собаки в пространстве тоже функциональная система и она работает для главной функциональной системы – собаки в целом. Собаке нужно передвигаться, если точнее, то её главной функциональной системе это нужно, а лапу взяли и скрестили с нервами отвечающими за внутренние органы. Собака в таком случае не способна использовать лапу для передвижения. Методом проб и ошибок благодаря существующим компонентам функциональной системы, таких как: акцептор результатов действия, обратная афферентация, взаимосодействие, степени свободы – мозг собаки научился доводить процесс до полезного результата.
Сейчас немного сумбурно и непонятно, но ещё немного и вы почувствуете логику и связь.
Что же происходит у нас в СУОТ? Здесь я СУОТ использую как единый, целый организм, который и будет главной функциональной системой, как организм у собаки.
Но что взять за её подсистему? Какой элемент СУОТ использовать в качестве лапы, которая не функционирует? Честно говоря, я долго размышлял, что лучше всего подобрать: политика, цели, реализация, мониторинг, коррекция и т.д. Слишком масштабно, чтобы рассматривать в качестве примера, и у них много степеней свободы (потом поймёте что это). Поэтому я взял инструмент оценки того, как работает СУОТ. А именно, показатели травматизма. Да, это даже не элемент СУОТ, но у него организованы очень интересные функциональные системы. Ведь показатель травматизма, пусть это будет LTIFR (коэффициент частоты травм с потерей трудоспособности), или любой другой, для того и нужен, чтобы понять как работает система в целом.
Итак, поехали. Наша функциональная система – показатели травматизма (KPI LTIFR). Надо полагать, что нужны не просто показатели травматизма, а динамика на его снижение. Руководство вводит KPI (ключевые показатели эффективности), чтобы так сказать простимулировать: “Если за месяц “нуль” несчастных случаев – все получают премию”, “А если не “нуль”, то премию не получают”. Руководители думают, что стимулируют безопасность, а на деле сигнал уходит в “лапу сокрытия”. Сотрудники перестают сообщать о травмах и опасных ситуациях, чтобы не потерять заработанное “потом и кровью”.
Один в один, как у собаки, мозг думает, что управляет лёгкими, по факту – лапой. Вот только проблема в том, что мозг у собаки сам справился, и лапа перестала “дышать и кашлять” со временем. А как же быть с нашим СУОТом? Похоже придётся его уложить на операционный стол для “перешивки” нервов. Или не придётся? Как сделать функциональную систему полезной для конечного результата? Как заставить “нервные пути” СУОТ действовать в точности с функциональной системой? Здесь в помощь нам сгодится ничто иное, как Анохинские компоненты в Теории функциональных систем, такие как: акцептор результатов действия, обратная афферентация, взаимосодействие и степени свободы. Что это, смотрим дальше.
Акцептор результатов действия
Конечно, вышеописанная аналогия с KPI не вызывает “ага” эффекта, более того, забрасывает нас туда, откуда начали. Разве мы этого не знаем? Знаем всё. Более того у менеджеров существует так называемая “народная” производственная мудрость – “результат важнее процесса”. И, кстати, этот “управленческий мем” в наш KPI тоже входит. Но давайте разбираться, насколько этот результат полезен для организма (СУОТ), и сопоставим все за и против с Теорией функциональных систем Анохина.
Акцептор результатов действия – очень важный компонент функциональной системы. Если по-простому, то сложно артикулируемое слово “акцептор” можно назвать аппаратом предсказания. В чём изюминка этого аппарата “всевидящего ока”, словно эдакого пророка-прорицателя, обладающего сверхъестественной силой? По сути, это нейронная модель будущего результата, которая создаётся в мозгу ещё до того, как мы начали что-то делать.
Как предсказатель (акцептор) работает? Разберём на примере: мы на смене, как всегда за верстаком. Понадобился нам, значит, молоток. На рабочем месте, как обычно 5С, все разложено по полочкам, и мы можем дотянуться и взять молоток не глядя. Что в наших нейронах в этот момент? Мозг знает: вес молотка – приблизительно 1000 г, рукоятка деревянная, расстояние до молотка около 60 см. То есть, это и есть прогноз нашего будущего действия. Акцептор сформировал “слепок” ожиданий. Когда мы берем молоток, в мозг поступает обратная афферентация (обратная связь) от рецепторов мышц и кожи. Так вот, если обратная связь совпала (сигнал от рецепторов мышц и кожи), вес молотка примерно подходящий, рукоятка деревянная, расстояние в пределах ожиданий, то в целом акт состоялся, система получила подтверждение и закрылась.
Но, если вместо молотка вам в руки попалась киянка, которая как минимум в два раза легче, то мозг получает информацию о несовпадении с ожиданием и запускает данный процесс заново пока не получит желаемый результат.
Конечно, очень банальный пример, но это аксиома всех наших действий от моргания веком для удаления соринки – до решения математических задач; от выполнения плана для получения заработной платы – до сокрытия происшествий для получения премии или выполнения KPI.
Обратная афферентация
Так вот, для функциональной системы всё начинается именно в акцепторе, где все действия прогнозируются, затем продолжаются в обратной афферентации (обратном сигнале). Есть обратный сигнал – система адаптируется. Нет сигнала – система не знает, лапа участвует в движении или в дыхании. Работник не знает какой он молоток взял. Руководство в темнице собственных ожиданий не получит адекватную обратную афферентацию. А это означает, что результаты для показателей KPI будут искажены – будут бесполезны. Функциональная система работает? Нет – обратный сигнал искажен или не учитывается. Система не знает какой результат получился.
Но, на самом деле, так не бывает. Обратный сигнал есть всегда. Пусть даже работает не правильно, не так как нужно. Мозг это распознаёт и перестраивает программу действия. Ведь лапой в данном случае управляет блуждающий нерв, сигналы, по которому должны двигаться в лёгкие. А это значит, что результат не совпал с прогнозом. Мозг будет этот акт повторять и повторять раз за разом, до тех самых пор, пока лапа не начнёт участвовать в движении собаки. Пока работник не возьмёт подходящий молоток.
“Мозг”, установивший KPI на показатели травматизма, знает, что “лапа дышит”, а не ходит. “Мозг” уже получил обратный сигнал о снижении травм, и не важно как это произошло. Если, конечно, произошло. Прогноз сбылся – акт выполнен. Не сбылся – акцептор в “мозге” перезапускается, и опять сверяет результат. Под “мозгом” в данной модели прошу понимать как центр принятия управленческих решений. Это не метафизическая сущность, а управленческая функция.
Из этого следует подчеркнуть, что акцептор — это модель ожидаемого результата, а обратная афферентация доставляет сведения о фактическом результате. Если модель и результат совпадают, действие прекращается, если не совпадают, программа изменяется. Этот механизм обеспечивает взаимодействие компонентов: модель и обратная связь реорганизуют систему так, чтобы скорректировать действие и добиться полезного эффекта.
Итак, какой прогноз у KPI? Конечно же очевидный – снижение травм. А как же сокрытие травм? Это же тоже должно учитываться в KPI. Да, должно, но не в этом KPI. Не в этом акте. Не в прогнозе снижения травматизма. А уже в другом. Улавливаете? Теперь нужно другое предсказание будущего (акцептор). Исключить сокрытие происшествий. Вот вам ещё один акт и он отдельный. Хотите снизить травматизм? Хорошо, прогнозируем его снижение и получаем результат. Снизился – отлично. Снизился, но только на “бумаге”, ну что ж, прогноз на снижение тоже совпал. Ведь “мозг” этого и хотел.
А теперь вопрос: “мозг“ хочет повысить прозрачность в отношении достоверности всех происшествий? Наверняка. Вот вам и ответ: нужно заложить ещё одно прогностическое действие, другой акт, акт на снижение сокрытия происшествий. Ещё одна функциональная система должна быть здесь. Если вам угодно, пусть будет KPI на снижение сокрытия или повышение прозрачности. Именно так устроены нервные соединения в организме. Они имеют свой путь, свой акцептор, свою обратную афферентацию, собственную функциональную систему.
Представьте себе, мозг собаки Анохина посылает сигнал в лёгкие а обратный сигнал приходит от дергающейся лапы. Куда это годится? Так собака далеко не уйдёт. Поэтому мозг перестраивает нервные пути по назначению для достижения полезного результата. А что делает наш “мозг” – ждёт снижение травматизма, а получает сокрытие. Увы, если “мозг” не перестроит пути функциональных систем как следует, то мы и наш СУОТ тоже никуда не пойдём. Наша “лапа” будет дёргаться, чихать и кашлять, но так и не возымеет полезный результат.
Что получается из этих двух компонентов? Мозг предсказывает прогноз, обратная афферентация подтверждает результат, акцептор сверяет план с фактом. Ожидания совпали – функциональная система добилась полезного эффекта. Прогноз не сбылся – функциональная система меняет программу. И чем больше функциональных систем для главной системы дают положительный эффект, связанный с достижением цели, тем полезнее данная система, чем больше функциональных систем взаимосодействуют для достижения цели, тем эффективней главная функциональная система (организм или СУОТ).
Ещё раз отмечу, что СУОТ допустимо рассматривать как функциональную систему в анохинском смысле, если выполняются три условия:
- существует прогнозируемый результат (акцептор);
- имеется механизм получения обратной информации о фактическом результате (обратная афферентация);
- возможна перестройка программы на основе расхождения между прогнозом и фактом.
Если хотя бы один из этих элементов нарушен, система перестаёт быть адаптивной.
Взаимосодействие
Затем, или даже одновременно с этим, вживается в роль ещё один важный компонент в теории функциональных систем – взаимосодействие.
Что такое взаимосодействие? Его главным назначением было кооперация всех систем ради достижения цели одной и самой важной функциональной системы. Как Анохин это показал на экспериментах?
Опишу немного другой опыт учёного: он пересаживал части мышц бедра кошки в положение сгибателя, но не менял нервные соединения. В результате одна и та же моторная команда из мозга кошки одновременно вызывала у одной части мышцы разгибание, а у пересаженной – сгибание, что собственно разрушило координацию ходьбы, и кошка не могла нормально использовать лапку для передвижения. Через пару месяцев опять произошло чудо. Кошка научилась ходить совершенно нормально.
Анохин сделал вывод, что перестройка произошла на уровне всей функциональной системы организма: нервные клетки не меняют свои функции по отдельности, а вступают в новые комбинации под влиянием потребности организма. Над деятельностью отдельных функциональных систем всегда главенствует более крупная система добивающаяся полезного результата и с ней ВЗАИМОСОДЕЙСТВУЮТ второстепенные функциональные системы.
Этот эксперимент на кошках так же, как и предыдущий опыт на собаках, стал исходной точкой для формулировки принципа взаимосодействия: все части функциональной системы работают как кооператив, нацеленный на положительный конечный результат.
“Мозг” прогнозирует снижение травм, но результат получается всегда отрицательный. Функциональная система в этом случае не может быть полезной. Снижение травматизма не происходит, так система долго работать не может и не будет. Как оказалось, что все функциональные системы должны быть взаимосодействующими, как в локальном акте, так и в глобальном. Именно, взаимосодействующая, а не взаимодействующая. Чувствуете разницу?
Разница не только в количестве букв этого слова, а в его понятии – содействия для достижения полезного результата. В физиологическом смысле Функциональная система существует, пока она обеспечивает полезный результат для организма. Если все локальные функциональные системы взаимосодействуют для получения именно этого результата, то желаемое не заставит долго ждать – функциональная система получит полезный эффект.
Но, если полезного результата нет, или он не получился таким, каким его ожидали (акцептор) — система бесполезна, система перестраивается, перенастраивает вспомогательные функциональные системы, чтобы достичь цели. И однозначно, и бесповоротно в физиологии она не способна устойчиво существовать ради фиктивного результата. А всё потому, что в биологическом организме критерием полезности является выживание и сохранение целостности системы.
К сожалению, в KPI критерий полезности может быть смещён: он может определяться экономическими, политическими или репутационными факторами. Именно смещение критерия полезного результата и приводит к расщеплению функциональных систем. Но, KPI получается, что существует, хоть и пользы не приносит (снижение травм)?
Природу ведь не обманешь, правда?! Но как же быть тогда с надувательством СУОТ? Почему функциональная система и подсистемы СУОТ не дают полезного результата или дают, но не все? В теории функциональных систем П. К. Анохина каждая система создаётся для достижения определённого полезного результата. А какой у нас полезный результат, когда KPI на снижение показателей травматизма есть, а снижения нет? Полезным результатом и не пахнет. Тогда, система создаёт новый прогноз и новую функциональную систему. Более того, функциональная система в данном случае делится на две: одна работает на полезный результат – снижение травматизма; вторая на полезный результат – экономия ресурсов. Как это понять? Если показатели травматизма не снизились, значит KPI не выполнен, и этот результат не совпал с прогнозом. В результате программа перестраивается и получается две функциональные системы: первая – снижение травматизма, вторая – выполнение KPI.
Теперь представьте себе, что и первая (снижения травматизма) и вторая (выполнение KPI) системы дали положительный результат, но снижение травматизма произошло за счёт сокрытия происшествий. Хотите верьте, а хотите нет, но здесь образуется функциональная система абсолютно противоположная и совсем бесполезная. Получается какая-то парадоксальная интенция. На самом деле у Анохина есть название этому феномену – степени свободы. Об этом чуть позже.
Давайте ещё раз и немного под другим углом посмотрим. Если в организации параллельно возникает “теневая” система, результатом которой является снижение числа зафиксированных происшествий через сокрытие, то она образует другую функциональную систему с противоположным результатом – защитой репутации и премии. И тогда KPI раскалывается вдребезги. В этом случае “компоненты” двух систем действуют не взаимосодействуя, более того они вступают в конфликт.
Анохин подчеркивал, что все системы должны работать на достижение полезного результата – если функциональная система не дает полезный результат, то она бесполезна. Совпадение фактического результата с моделью важно только при корректном получении информации: если совпадения нет – программа меняется, если совпадение достигнуто – программа выполнена. Поэтому подлинное взаимосодействие между системами возможно только при их ориентации на один и тот же конечный результат.
Думаю вывод по поводу полезности функциональной системы KPI LTIFR напрашивается сам собой. Ну что же делать?
Степени свободы (бесполезные функциональные системы СУОТ)
Здесь, как и обещал, давайте рассмотрим последний элемент в теории функциональных систем, который имеет определяющее значение для достижения полезного результата.
Сам термин “степени свободы” Анохин применял в физиологическом смысле. Под ним понималось как множество возможных способов, которыми элементы могут действовать. Например: множество мышц могут участвовать в движении; используются разные нейронные связи; проявляются разные комбинации реакций организма. Но, в функциональной системе важно не количество этих комбинаций и способов, а ограничение их свободы для достижения полезного результата. Результат освобождает систему от избыточных степеней свободы, оставляя только те, которые обеспечивают полезный эффект.
Собаке перешили нервы, лапа не используется в ходьбе, мало того, мышцы сокращаются в такт дыханию, а при стимуляции лапы собака издает кашель. Куда это годится? Для организма все эти действия лишние, или имеющие излишки “степеней свободы”. Организм, как единая функциональная система начинает перестраивать локомоторные функции для достижения полезного результата – движения. Впоследствии бесполезные степени свободы, такие как “дышащая лапа” или “кашляющая лапа”, определяются как бесполезные и не используются. В итоге, после отсечения лишних степеней свободы, функциональная система собаки использует лапу, обеспечивая устойчивое движение и оптимальную координацию.
А что у нас? Показатели травматизма высокие – устанавливаем KPI. Травматизм не снижается или снижается на бумаге. Тогда возникает другая функциональная система:
“снижение показателя”, или ещё одна – “сохранение репутации или премии”, или “экономия фонда оплаты труда”. Ведь очевидно, что это разные результаты. Изменился системообразующий фактор. Изменилась функциональная система. Изменилась цель. Изменилась акцепторная модель. Если собака будет продолжать использовать функциональные системы не полезные, именно для этой цели, то лапа будет продолжать “дышать”, и собака будет “чихать и кашлять”, пользуясь этой лапой. Критерий полезности в данном случае отсутствует. Адаптивная функция разрушена – прогноз не совпадает с результатом. Деградация системы – организм погибает. Так же и у нас, польза от KPI отсутствует, прогноз не совпадает с результатом, СУОТ не работает.
И, как вы уже догадались, что все новые перестроенные системы: сокрытие травматизма, экономия фонда оплаты труда, защита премии, защита репутации и т.д. это всё, можно назвать – “степенями свободы”. Строго говоря, сокрытие происшествий и др. — это “степень свободы” не в физиологическом смысле, а следствие избыточной вариативности способов достижения формального результата. Когда критерий полезности определен неточно, система использует альтернативные траектории достижения показателя, не совпадающие с реальной целью.
А, что говорит Анохин? Короче, слишком много лишних степеней свободы – функциональная система KPI для снижения травматизма бесполезна так как мы приходим к другому результату. Что делать? Освобождать главную функциональную систему СУОТ от излишних “степеней свободы”. Нужно отключать бесполезные функциональные системы (KPI).
Подводим итоги
Таким образом, в управлении безопасностью ключевым является не наличие показателя, а корректность акцепторной модели, достоверность обратной афферентации и совпадение системообразующего фактора с реальной целью.
При нарушении хотя бы одного из этих условий система утрачивает адаптивность и формирует альтернативные траектории.
Честно признаюсь, не ставил задачу создать формулу для решения обозначенной задачи. Но, если всё разложить чуть более скрупулёзно, чем это сделал я, то скорей всего возникнет, что-то вроде математической модели адаптивного управления безопасностью на основе Теории функциональных систем П.К. Анохина.
Моя цель была рассказать о существовании таких систем, и, причём, это не какая-то там структура, построенная на субъективном опыте. Это сформировалось в ходе эволюции живых систем! А что может быть более рациональным ориентиром? Ничего.
Анохин П.К. на основе живого организма разработал Теорию функциональных систем, которую можно применить абсолютно везде хоть для СУОТ, хоть для производственных технологий предприятий, или для государственных и ведомственных программ. Я лишь подал идею, как это можно применить. Подставляйте любые переменные и увидите пользу или бесполезность функциональной системы встроенной как элемент СУОТ. Пользуйтесь во благо и здоровья СУОТ.
Да, и заранее прошу прощение за то, что в подведении итогов, не подвёл их. Знаете почему? А потому что мы сейчас всё так читаем – первый и последний абзацы. Так называемый скимминг убивает наши мозги медленно и незаметно. Или уже заметно?! В общем, если не довелось вдумчиво почитать, я не в обиде. Могу только пожелать всем по максимуму исключить ненужные степени свободы, всегда получать адекватную обратную афферентацию, честно настраивать акцептор результатов действий и всегда и во всем взаимоСОдействовать для достижения полезного результата.
Спасибо за внимание!
Автор материала
Алексей Саенко
Специалист по ОТиПБ.
Изучаю психологию, нейрофизиологию поведения.
Обучался в МГУ им. Ломоносова в области “Физиологии центральной нервной системы” и “Нейрофизиологии поведения”.
Отмечу, что все книги, изданные после смерти Анохина не могут быть приняты к рассмотрению, так как при нём создалась большая группа типа учеников, которая правила тексты так, как им надо для научных работ и званий.
Анохин отказался от понятия обратная афферентация в 1970 году. Зачем вы вводите Читателей в заблуждение ?
Статья представляет интересный и нестандартный взгляд на проблемы СУОТ. Понравилось, что сложные системные идеи объясняются через наглядные примеры и метафоры — благодаря этому сложный материал, читается легко и заставляет по-новому посмотреть на привычные управленческие процессы.
Отдельно стоит отметить критический разбор KPI-подхода в управлении травматизмом: автор показывает, как неправильно выбранные показатели могут уводить систему от реальной цели — безопасности.
В целом статья получилась интересной и заставляет задуматься о том, какие именно результаты мы на самом деле «настраиваем» в системе управления охраной труда.
Автор пытается улучшить российскую реальность внедрением ново-старых психологических уловок и трюков. Почитайте чем в реальности закончил этот Анохин.
Из википедии.
Осенью 1950 года на известной научной сессии, посвященной проблемам физиологического учения И. П. Павлова, критике подверглись новые научные направления, развиваемые учениками физиолога Л. А. Орбели, И. С. Бериташвили и А. Д. Сперанским и другими. Острое неприятие вызвала теория функциональных систем Анохина[4][5][6].
Профессор Э. А. Асратян: … Когда с отдельными антипавловскими недомыслиями выступают … Штерн, Ефимов, Бернштейн и им подобные лица, не знающие ни буквы, ни духа учения Павлова, это не так досадно, как смешно. Когда с антипавловскими концепциями выступает такой знающий и опытный физиолог как И. С. Бериташвили, который не является учеником и последователем Павлова, то это уже досадно. Но когда ученик Павлова Анохин под маской верности своему учителю систематически и неотступно стремится ревизовать его учение с гнилых позиций лженаучных идеалистических «теорий» реакционных буржуазных ученых, — то это по меньшей мере возмутительно…[7]
В результате П. К. Анохин был отстранен от работы в Институте физиологии и направлен в Рязань, где до 1952 года заведовал кафедрой нормальной физиологии Рязанского медицинского института им. акад. И. П. Павлова[8].
Я думаю не систему надо внедрять а просто уволить нафиг всех этих руководителей, которые не видят людей а видт только некие цифры KPI. Потому что перережешь ты нервы лапы у собаки а потом поменяешь на другие нервы и что ? Мозг то у собаки остался прежним! Надо мозг менять.
Аналогия к нервами конечно тоже слабо подходит для ОТ. ОТ это не эволюционно сформировавшийся организм с кучей перестроек и всяких приспособ. В ОТ часто только один нерв да и то слабенький.
Менять надо крышу на здании а фундамент. Потому что нельзя строить новое здание на старом фундаменте.
Уволить всех топ менеджеров с их KPI.
Ну да, конечно… В защиту ученого добавлю, что в 1967 году товарищ Анохин был награжден Золотой медалью имени Павлова Президиумом АН СССР за разработку системного подхода в изучении функциональной организации мозга. Научные идеи оцениваются не по политическому контексту их появления, а по объяснительной и практической ценности. Теория функциональных систем сегодня используется в нейрофизиологии, концептуально в кибернетике и теории управления. Все остальное не имеет значение.
НЕТ.
“По нашему глубокому убеждению, мы полагаем, что автор, когда он пишет статью, определенно не должен приобретать дурную привычку, заключающуюся в том, чтобы использовать чересчур много ненужных слов, которые в действительности совершенно не являются необходимыми для того, чтобы выразить свою мысль. ”
Из 26-ти правил русского языка
Повторение = усиление нервных связей. А ещё, иногда это нужно, чтобы рассмотреть одно и тоже явление с разных сторон. И многословие — это не привычка, а следствие попытки описать сложные системные вещи простым языком. Но стремление к ясности и точности формулировок разделяю конечно и одновременно остерегаюсь. Если бы я написал: афферентный синтез, эферентный сигнал, пусковая афферентация, системагенез и т.д., то получилось очень лаконично, согласитесь. А на счёт русского языка – скорей всего его никто не знает…
мне пожалуйста пару блистеров актифеда или любых других антикоагулянтов аналогичной ему псевдоэфедриновой группы
Лично мне статья показалась одновременно и сильной, и чуть перегруженной. Сильная она потому, что аналогия с “дышащей лапой” – это действительно бомба. Как только начинаешь про нее думать, сразу видишь кучу примеров вокруг: показатели травматизма есть, отчёты красивые, премии выплачены, а по факту система работает на отчёт, а не на безопасность. Автор здорово вскрыл этот механизм и заставил задуматься, не подменяем ли мы цели средствами.
Но есть и момент, который немного смутил. Местами создаётся ощущение, что автор пытается объяснить российскую реальность через бразильский сериал — вроде и увлекательно, но сложновато для повседневного применения. Терминология Анохина, эксперименты с собаками и кошками, глубокое погружение в нейрофизиологию… Для читателя, который просто хочет понять, как улучшить свою систему охраны труда, это может стать препятствием, а не помощью. Это как если бы нам объясняли правила дорожного движения через устройство двигателя внутреннего сгорания – вроде познавательно, но для практического применения, наверное, можно было бы чуть проще. Хочется иногда крикнуть: “Да, я понял про лапу! А что мне завтра на работе делать?”
Но в целом, повторюсь, направление мысли очень ценное. Такие нестандартные подходы помогают нам не замыливать глаз и видеть систему целиком, а не только её отдельные показатели. Спасибо автору за смелость и за то, что заставил пошевелить извилинами!
Благодарю, Константин! Но почему, это как раз таки и можно применять на практике. Что может быть рациональней природы, на которой подтверждена эта теория. Это прекрасная возможность что-то, ну может быть не доказать, а хотя бы использовать как аргумент. Принести боссу и сказать, не обязательно про показатели эффективности, хоть что , ведь субъективно чувствуем , что какой-то элемент не работает… У меня тут мысль закралась – может формулу придумать))
Чтобы улучшить – надо “пронять” гендиректора, который мог бы заставить крутиться шестеренку СУОТ, чтобы каждый поэтапно руководил нижестоящими подчиненными, чтобы каждый отвечал за безопасность. Всё остальное – чепуха, мы тут хоть какие шикарные методы будем изобретать – они только явятся отмазкой наших недобросовестных работодателей от штрафов. И всё! Пока до каждого работника от генерала до дворника не будут доводиться обязанности и ответственность на всех уровнях производства (не под роспись, которая вообще не значит, что человеку позволили инструкцию прочитать) – толку не будет. Все эти методы и новшества бесконечно сыплющиеся из рога изобилия минтруда, заставляющие СОТа бросить вообще всю работу и только заниматься бесконечными изменениями всех положений и инструкций так, что и на проверки вообще не остается времени. А реестр – вот зачем это придумано? По 2-3 раза в год сотрудников переводят из фирмы в фирму и каждый раз реестр – тысячи за год… Меньше указаний – дайте же СОТу охранять труд, наконец!!!
Мои любимые степени свободы)))
Простите, я не психолог и не нейрофизиолог… Я – технарь.
Степени свободы – это число независимых параметров (координат), необходимых для однозначного описания положения тела в пространстве.
Или, если хотите – совокупность независимых координат перемещения и/или вращения, полностью определяющая положение системы или тела (а вместе с их производными по времени — соответствующими скоростями — полностью определяющая состояние механической системы или тела, то есть их положение и движение).
Поэтому в моем понимании “лишних степеней свободы” не может быть ни в какой системе в принципе. А вот проблемы с добавлением “чуждых”, “некорректных” степеней свободы в систему – это пожалуйста, это у нас хоть отбавляй.
Честно, даже не подумал, о том, что у степеней свободы есть физико-математическая характеристика. Хотя я тоже инженер-механик по образованию. Буду знать. В ТФС это множество возможных способов для достижения результата.
У СОТа вообще нет никаких степеней свободы и чем дальше, тем меньше. И поэтому стал постепенно возрастать травматизм.
Жаль, что у автора статьи нет выводов или своих предложений по решению проблемы сокрытия траматизм.
KPI в целом считаю не применим в отношении офисного / вспомогательного персонала, т.к. KPI – это про производительность (20 гадек, 100 продаж, 50 звонков и тд), но не про эффективность отдельного бизнес-процесса или единицы.
Какой KPI установить юристу? А бухгалтеру? Можно составить 1000 идеальных договоров (производительность запредельная), но если один из них приведет к многомиллионному иску из-за неучтенной нормы права — эффективность системы рухнула.
Соглашусь, что KPI на травматизм в виде: “если 0, то премия / если не 0, то депремирование” – ставить глупо и неэффективно. Когда нервная система передает сигнал: “Все хорошо, пальца нет, но боли нет, продолжаем идти”, “мозг” думает, что организм здоров, и дает команду идти. В результате организм разваливается, но у “мозга” все хорошо, мы же идем.
“Мозг” должен оценивать работу всей системы в целом, а не отдельной лапы в частности. Могут ли все системы организма работать в тандеме, при заданных условиях или нет?
Но оценку всех систем можно провести только в случае располагания полной достоверной инфорации о работе всех систем (каждой лапы). А для этого нужно создать условия постоянной обратной связи, без страха наказания!
– Сбор информации и системное решение: зуб болит > лечить (убрать кариес, причину)
– Убивающее лечение, но сохраняющее видимость здоровья организма: зуб болит > вырвать (уволить работника, наказать мастера)
– Смерть системы: зуб болит > сказать, что ничего не болит (скрыть травму) = гарантированный сепсис
Очень интересная статья, ставлю жирный лайк. В процессе чтения как то незаметно в голову полезли другие ассоциации: “Когда критерий полезности определен неточно, система использует альтернативные траектории достижения показателя, не совпадающие с реальной целью.” – собственно так и получаем 140 тысяч средней зарплаты по стране и 4ую экономику мира
Прямо в точку. Именно, на это и был расчёт – ассоциации дают возможность повернуть чуть в сторону и капнуть по глубже. А не заготовленная инструкция. Спасибо
СУОТ, Павлов, Анохин и капитализм: честный разбор
Что такое СУОТ?
Согласно Трудовому кодексу, система управления охраной труда (СУОТ) — это «комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих между собой элементов, устанавливающих политику и цели в области охраны труда у конкретного работодателя и процедуры по достижению этих целей».
Но давайте вдумаемся. Какая политика может быть у работодателя? Часто она сводится к одному: «соблюдать минимум, чтобы избежать штрафов». А цели? Формально они тоже продиктованы государством — снижение травматизма, выполнение предписаний.
Отсюда рождается ощущение, что СУОТ — это не столько система работодателя, сколько система государства. Минтруд задаёт правила, утверждает элементы (медосмотры, спецоценку, оценку рисков), а работодатель выступает в роли исполнителя, часто — невольного.
Но важно понимать: государство задаёт лишь минимальный стандарт. Ответственность за жизнь людей и качество этой системы лежит всё-таки на работодателе. И здесь начинается главное противоречие.
Что мы оцениваем: организм или отдельные органы?
Давайте посмотрим на ключевой элемент СУОТ — специальную оценку условий труда (СОУТ). Мы приходим на рабочее место, замеряем шум, освещённость, загазованность, тяжесть труда. Получаем класс вредности. Это нужно для отчётов, статистики, судов и назначения льгот.
Но позвольте спросить: позволяет ли такой подход оценить состояние всего производства, всего «организма»?
Нет. Мы оцениваем только отдельные факторы, вырванные из контекста. Говоря языком физиологов, мы изучаем не организм в целом, а только его части — ухо, ногу, лёгкие. Это классический павловский подход: разложить сложное на простые элементы, измерить каждый по линейке и вынести вердикт. Для живого человека, который дышит, двигается, устаёт, взаимодействует с коллегами и станками, такой подход оказывается слишком механистичным.
Анохинский подход требует иного: перейти от оценки изолированных условий к оценке взаимодействия человека и среды в процессе достижения производственной цели. Как работник адаптируется к нагрузке? Как шум влияет на его утомляемость и способность концентрироваться? Как организация труда сказывается на его здоровье в долгосрочной перспективе? Это сложнее, дороже и пока не вписывается в нормативные рамки. Но именно такой подход способен снижать реальный, а не «бумажный» травматизм.
Проблема в том, что павловский подход (анализ) — необходимый этап. Без измерения мы ничего не поймём. Вопрос в том, останавливаемся ли мы на нём или идём дальше, к синтезу.
Капитализм как среда: приговор или вызов?
Теперь о главном — о среде, в которой всё это существует. Мы живём в капитализме. И здесь нужно быть честными: в этой системе работник действительно часто воспринимается как физиологический субъект.
Логика проста:
выдать спецодежду;
платить зарплату;
обеспечить инструментом;
проверить здоровье (медосмотр);
если стал негоден — уволить и взять другого.
Что у человека в голове, как он думает, как взаимодействует со средой, как устаёт — это часто остаётся за скобками, если напрямую не влияет на прибыль здесь и сейчас. В такой парадигме культура безопасности рискует превратиться в набор лозунгов и формальных тренингов.
Но это — лишь одна сторона медали. Капитализм бывает разным. Есть «краткосрочный капитализм», который выжимает ресурсы и плюёт на всё. А есть «долгосрочный», который понимает: человеческий капитал — главный ресурс.
Вот несколько трендов, которые дают надежду:
Борьба за кадры. В условиях дефицита рабочих рук компании вынуждены создавать нормальные условия, иначе люди просто уйдут к конкурентам.
ESG-повестка. Крупный бизнес отчитывается перед инвесторами и банками о социальной политике. Безопасность труда влияет на стоимость кредитов и инвестиционную привлекательность.
Страховые тарифы. Чем выше травматизм, тем больше взносы в Социальный фонд. Это прямая экономия или убыток.
Репутация. В эпоху соцсетей история о гибели рабочего может уничтожить бренд за один день.
Поэтому утверждение, что «нет техники безопасности, нет эргономики, нет научной организации труда» — это слишком общее. На передовых производствах (в добыче, в высокотехе, в фармацевтике) всё это есть. Проблема в том, что стандарты не проникли на «серые», мелкие и отсталые предприятия. Но это вопрос не к системе, а к контролю и правоприменению.
Что в итоге?
Мы имеем систему, которая:
создана государством для установления минимальных стандартов;
работает по механистической (павловской) логике, которая необходима, но недостаточна;
встроена в капиталистическую экономику, где безопасность может быть как статьёй расходов (если смотреть коротко), так и инвестицией в устойчивость (если смотреть вперёд).
Пока безопасность не станет экономически выгодной или хотя бы экономически защищённой, формализм будет процветать. Но это не значит, что система мёртва.
Что делать конкретному специалисту по охране труда?
Если вы дочитали до этого места и не впали в отчаяние, вот несколько практических шагов, которые можно делать уже сейчас, в рамках существующих требований:
Использовать СОУТ как стартовую точку, а не как финал. Получили классы вредности — не успокаивайтесь. Проанализируйте, как факторы влияют на реальное самочувствие людей. Поговорите с работниками, понаблюдайте за их работой в динамике.
Внедрять элементы «анохинского» подхода там, где это возможно. Например, поведенческие аудиты (не для наказания, а для выяснения: почему человек делает не по инструкции? Что мешает?). Или анализ микроповреждений (near-misses) — если о них сообщают, значит, доверие есть.
Учить руководителей видеть связи. Объясняйте мастерам и начальникам цехов, что усталость рабочего в конце смены — это не «его проблемы», а фактор риска, который ведёт к браку и травмам.
И кто же всё это будет оценивать? Тут IQ нужен под 200 как минимум. Молодёжь плохо образована, ленива, буквы лишней написать не заставишь. Охотно целыми днями пьют кофе и играют в телефоны.. Чуть что – “это не мой функционал” – слова красивые выучили и всё. Пшик.