Агломерационный цех. В течении смены выгрузчик горячего агломерата Первый (пострадавший), выполнял свои должностные обязанности по выгрузке горячего агломерата совместно с выгрузчиком горячего агломерата Вторым. В 23 часа 00 минут Первый и Второй приступили к подготовке к сдаче смены. С этой целью на ж.д. путь был поставлен пустой хоппер, после чего было произведено открытие и закрытие секторных затворов «прохлопывание». При выполнении этой процедуры Первый и Второй, находясь в помещении выгрузчиков горячего агломерата, услышали грохот в бункере. Первый пошёл на отметку секторных затворов, чтобы определить причину шума.
Вернувшись в 23 часа 20 минут Первый позвонил мастеру А. и сообщил, что в бункер конвейера попал посторонний металлический предмет.
В 23 часа 25 минут в помещение выгрузчиков горячего агломерата подошли выгрузчики сменной бригады Третий и Четвертый для приёма смены. Сдав смену Третьему и Четвёртому в 23 часа 30 минут, Первый покинул помещение выгрузчиков горячего агломерата и направился в сторону отметки секторных затворов. Вслед за ним, закончив погрузку хоппера, вышел и направился в душевую Второй. Проходя по отметке секторных затворов, Второй увидел стоящего там Первого, позвал Первого в душевую. Первый ответил: «Сейчас» и остался на отметке, а Второй продолжил движение в душевую.
Третий и Четвёртый при проведении осмотра ж.д. путей, работы сигнализации, освещения в 23 часа 35 минут услышали, что кто-то выполняет работу на отметке секторного затвора. Третий поднялся на отметку секторных затворов. Пройдя по ней, никого не обнаружил. Спустился в комнату погрузки агломерата и сообщил Четвёртому, что людей на отметке нет.
Мастер А сдал смену мастеру Б, сообщил о постороннем предмете на выгрузке агломерата и направился в душевую. Мастер А, прейдя в душевую, не увидев Первого в душевой, пошёл на рабочее место Первого. Не обнаружив в помещении выгрузчиков горячего агломерата Первого, пошёл в душевую. В 00 часов 10 минут, проходя вдоль ж.д. пути, на котором стоял состав, гружённый горячим агломератом, увидел языки пламени в одном из люков. Засунув пальцы в зазор, он понял, что это горит утеплённая спецодежда и в этот момент почувствовал запах горелого мяса. Так в хоппере, стоящем на ж.д. пути было обнаружено тело человека, предположительно Первого. Хоппер был отправлен в цех для разгрузки, где после разгрузки были обнаружены останки тела человека, предположительно Первого.
Расследованием установлено:
- Технология производства агломерата не исключает попадание инородных предметов с поступающими сырьём.
- В обязанности выгрузчика горячего агломерата входит работа по устранению зависания агломерата в устье бункера, которая должна выполняться с площадки, путём обстукивания стенок бункера, не залезая на перила и за перила в укрытии секторного затвора.
- Процедура устранения зависания агломерата в секторном затворе прописана в инструкции по охране труда «В случае зависания агломерата в бункере обрушение его производить обстукиванием стенок бункера, не залезая на и под перила в укрытии секторного затвора.», «В случае невозможности достичь желаемого результата при обстукивании стенок бункера и его горловины, необходимо при помощи шуровок освободить бункер», «При работе с шуровкой запрещается находится напротив горловины выходного отверстия бункера во избежание травмирования. Работу выполнять в защитных очках.». «Работнику запрещается: садиться, облокачиваться на перила, ограждения, а также перелезать через них».
- Процедура устранения зависания агломерата в секторном затворе не является работой повышенной опасности и может выполняться в одно лицо.
- При приёме смены замечаний по исправности ограждений на рабочих местах не поступило.
- Комиссия, проведя дополнительный осмотр места несчастного случая и другие отметки здания, досок или иных средств подмащивания не обнаружила.
- Мастер А не давал задания Первому на устранение зависания агломерата в секторном затворе или извлечения посторонних предметов из бункера.
- Комиссия не установила очевидцев падения пострадавшего в хоппер.
- В устье бункера обнаружен лист металла размерами … (акт обнаружения металла), по химическому составу металл пробы близок стали марки ….
- По заключению ЭПБ здание находится в работоспособном состоянии.
- Погрузочное устройство агломерата выполнено в соответствии с проектом № …. от 19.. года, отклонений от проекта не выявлено.
- Во время осмотра места происшествия обнаружено что, отсутствует обортовка по низу перильного ограждения площадки обслуживания секторного затвора (так называемого нижнего бортовой элемент защитного ограждения высотой не менее 15 см).
- Останки тела, обнаруженного в агломерате, выгруженном из хоппера, принадлежат Первому (протокол опознания трупа).
- По заключению бюро судебно-медицинской экспертизы, в мышцах трупа Первого обнаружен этанол в концентрации Х/Х%0, в крови обнаружен этанол в концентрации Х,Х%0
- Мастер А не контролировал в течении смены соблюдение пострадавшим правил внутреннего трудового распорядка.
Вид происшествия – падение пострадавшего с высоты 5 метров.
Во время расследования, все члены комиссии (кроме инспектора ГИТ), сделали вывод что падение пострадавшего могло произойти только через перильное ограждение и во время работы по устранения зависания агломерата, когда он залез ногами на перильное ограждение и пытался с помощью шуровки пробить застрявший агломерат, и когда агломерат начал выходить из воронки то «затянул» шуровку вместе с пострадавшим и пострадавший, не удержавшись на перилах упал в хоппер с горячим агломератом.
То есть причинами были: неправильные действия работника, выразившиеся в нарушении ИОТ.
А сопутствующими причинами: пострадавший находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения.
Но при подписании акта инспектор ГИТ выразил особое мнение. А после окончания расследования, пообщавшись с родственниками «за нашей спиной», родственники погибшего работника написали заявление в ГИТ о несогласии их с выводами комиссии по расследованию несчастного случая. В результате Инспектор ГИТ воспользовался своим правом провести дополнительное расследование по данному несчастному случаю.
По результатам дополнительного расследования государственный инспектор труда составил заключение о несчастном случае на производстве и выдал предписание, обязательное для выполнения работодателем. Но причины несчастного случая уже были другие. По мнению инспектора ГИТ:
работник, находясь в алкогольном опьянении» ползая» по рабочей площадке направился ползком в сторону проёма и на его пути не оказалось нижнего бортового элемента защитного ограждения высотой не менее 15 см. В результате чего работник прополз под средним элементом перильного ограждения и через проём размером – 500х2000 мм (расстояние между полом и средним элементом ограждения 500 мм, расстояние между вертикальными стойками 2000 мм), и упал в хоппер с горячим агломератом.
Причины несчастного случая: Неудовлетворительное техническое состояние ограждения площадки обслуживания секторного затвора, выразившееся в отсутствии обортовки перильного ограждения 15 см.
Сопутствующие причины: Нахождение Первого на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения.
Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
- старший мастер не надлежащим образом, контролировал состояние оградительной техники (перильное ограждение площадки обслуживания секторных затворов);
- мастер А не осуществил контроль соблюдением работниками Правил внутреннего трудового распорядка (нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения);
- пострадавший находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения, в результате нарушил правила внутреннего трудового распорядка.
Автор материала
@Vitaly
Виталий, Здравствуйте! А что, если у меня возникло недопонимание – а некоторым можно что ли задавать вопросы, а некоторым нельзя?
Я вот правда не понимаю. Работник чистил кочергой забившуюся дыру внизу бункера в узком горлышке. Где он нашёл высоту 5 метров чтоб упасть (по версии комиссии)? А если он всё-таки алкаш и дебил, то как оказался на дне бункера за крышкой люка, если для этого надо прорыть сверху вниз всю толщу оставшегося в бункере агломерата?
А если он прорыл всю толщу до низа, то как мастер в приоткрытый люк засунул пальцы и докоснулся до этой подвыпившей, поджарившейся святыни, если мы с вами договорились, что горлышко забилось агломератом?
Вверху воронка вроде была в затворе, а упал он вниз – в хоппер. Вроде так написано.
напишите в гугел “хоппер для агломерата” и где там люк в который принято сувать пальцы и через который видно языки пламени?
А мне это зачем? Я вам не про зазор и про пламя, а про то, откуда человек упал… Бункер вверху, работник на площадке, внизу хоппер…
Люка находится с обеих боков хоппера.
Гугл вам не нужен, хоппер на фото, и с горячим агломератом.
Вот я на фото не понял где там люк. Открыл хопперы для агломерата в гугле чтоб вид был прям сбоку. Ни на одном хоппере нет люка сбоку.
Ну и не совсем понял: первый и второй сдают смену. Идут развлекаться в душ. Но первый почему то решил что ему надо вернуться к бункеру где звенел металл. При том, что уже там третий и четвертый.
Получается что он передал смену и чисто для своего удовольствия вернулся к вагону, где уже 3ий и 4ый и прыгнул на уже заполненный хоппер?
То есть по сути он прыгнул на гору агломерата
А потом зарылся в этом агломерате. А не припаленный спрыгнул вниз с этой горы
Не чисти – а Пробивал.
Не кочергой – а Шуровкой (стальная пика диаметром 25 мм, длиной 3 метра).
Не внизу бункера – а под самим бункером, в секторном затворе через который выгружается агломерат из бункера в хоппер, который стоит на ж.д путях.
Мастер засунул пальцы не в бункер и не через приоткрытый люк бункера- а в хоппер в зазор между люком.
Вы как всегда невнимательно читаете текс.
Извините что я шуровку кочергой назвал, вы то 40 лет агломерат ворочаете, вам непростительно, а мне то простительно
Комментарий был удален.
Языки пламени мастер он увидел в хоппере.
Зазор между устьем бункера (секторным затвором) и хоппером – составляет 5 метров, на фото в заголовке это видно великолепно. Зазоры возле люков хоппера вы при вашем желании сможете тоже найти в Яндексе.
Зазоры понял где, спасибо.
Где люки хоппера по бокам?
Да по бокам в нижней части хоппера, притом с правой и с левой стороны хоппера.
как мастер пальцем нащупал тушу (спецодежду) первого, если первый прыгнул на уже заполненный хоппер поверх агломерата. А люки с зазорами снизу. Он закопался сам в агломерат?
А как мастер нащупал в щель труп, если хоппер полный агломерата и там кроме туши ещё битком набит агломерат?
Спасибо за ответы, сами понимаете, ситуация сложная и представить её без вашего содействия сложно
Комментарий был удален.
Вы читаете текс по диагонали, в тексте этот момент расписан. Пострадавший «пробил» застрявший агломерат и агломерат начал высыпаться из бункера, через открытый секторный затвор и когда пострадавший упал на дно пустого хоппера, агломерат его и засыпал.
почему то в синюю рамку сразу весь месседж берётся
Виталий, Здравствуйте! А что, если у меня возникло недопонимание – вопросы задавать нельзя?
Я вот правда не понимаю, зачем пихать руку в неизвестную дырку, где что-то горит, и при это на ощупь (?) понять, что это горит СИЗ?
У мастера сработала «чуйка» что что-то не так, и я считаю, что он поступил в данной ситуации правильно, так в случае если бы он этого не сделал, работника бы до сих пор не нашли. Конкретно в том случай состав стоял и не двигался, люка хоппера не открывались, так что риск получения травмы пальца был минимальный.
Комментарий был удален.
Я бы тоже выбрал путь Первого, нежели приглашение Второго
Пока что держусь дольше других)
Комментарий был удален.
Комментарий был удален.
Комментарий был удален.