Когда на бумаге всё в порядке с охраной труда, а в реальности — труп

У нас на комбинате, один раз в месяц проводится комплексная проверка состояния охраны труда, промышленной, экологической и пожарной безопасности в подразделениях, согласно ежегодного приказа. В данной проверке участвуют все службы комбината, Управления ОТ и ПБ, Управления главного энергетика, Центр технического обслуживания ремонтов, в том числе профком и правовое управление, даже отдел государственной противопожарной службой (с ними заключён договор так сказать на обслуживание, и они находятся на нашей территории в нашем/ихнем пожарных депо). В сентябре месяце была проведена комплексная проверка коксового цеха (численность работников 600 человек), где было выявлено около 200 нарушений, что говорит о том, что комплексная проверка была не формальной. Так же в данном цеху проводятся повторный инструктаж 3 раза в квартал и в сентябре месяце он был проведён всем работникам цеха.

У нас труп, будем увольнять тебя

Ровно через три недели после завершения комплексной проверки, по окончании рабочего дня, когда я уже приехал домой и собирался поужинать и сел за стол, мне позвонил начальник бюро ОТ Коксохима и дрожащим голосом сказал:

«У наc труп, задавили дверевого двересъёмной машиной».  

Покушал я, называется.

Получилось так, что за мной заехал вышестоящий мой руководитель и вы выехали на Коксохим. Едем и понимания, что же там случилось и почему это случилось, у нас нет. И тут мой руководитель говорит мне: «Если генеральный директор потребует кого-то уволить за этот несчастный случай, то будем увольнять тебя». Я сижу, смотрю на него и понимаю, что «слив меня» начинается прямо сейчас и терять мне уже нечего, поэтому я говорю в ответ: «А я считаю, что генеральный директор потребует уволить ВАС за этот нечастный случай». Оставшеюся часть пути мы ехали в полной тишине.

Что из себя представляет коксовая батарея

Длина батареи составляет 80 м, ширина 15 м, высота камеры коксования (печи) 7 м, высота коксовой батареи в высокой части 25 м, количество печей ….. Рабочая площадка, где погиб работник , служит для выполнения технологических операций по выдаче кокса. Рабочая площадка имеет ширину 2,5 м и проходит вдоль всей коксовой батареи. На рабочей площадке расположены рельсы передвижения двересъёмной машины.  Двересъёмная машина имеет длину 12 м, ширину 4 м, высоту 9 м, скорость передвижения 1,5 м/сек. Машина предназначена для обслуживания печей батареи с коксовой стороны и выполняет съём и установку двери коксовой печи.

Погибший не выполнил пять требований охраны труда

Тело дверевого обнаружили между ходовыми колесами двересъёмной машины и гаражом резервных дверей, в районе последней печи.  До 17 часов 43 минут машинист коксовых машин и дверевой осуществляли выдачу кокса согласно выданному заданию. В 17 часов 45 минут после обработки печи дверевой дал команду машинисту на установку двери, после чего дверевой сказал машинисту, что он пошёл за шамотным мертелем (пастой). Машинист в течении 5 минут установил дверь на печь и убрав просыпи кокса направил двересъёмную машину в начало коксовой батареи для установки двересъёмной машины на ремонтный участок на время цикличной остановки. При подъезде к печи № 101 машинист почувствовал лёгкий толчок и пробуксовку ходовых колес двересъёмной машины, после чего сразу остановил машину кабиной напротив печи № 101. Выйдя на площадку для обслуживания коксонаправляющей корзины, чтобы проверить состояние путей, машинист обнаружил дверевого зажатым между рабочей площадкой и рамой двересъёмной машины (зазор 15 см.) без признаков жизни. Прибывший врач «скорой помощи» лишь констатировал смерть дверевого. Смерть наступила от травматического шока, резвившегося в результате сочетанной механической травмы.

Проверив все документы в течении одного часа, я убедился, что все документы в наличии, подписи все имеются, но труп мы «поимели». В идеале была вся документация по ОТ и ПБ, лишь погибший работник не выполнил пять, ПЯТЬ, ПЯТЬ требований охраны труда, изложенные в ИОТ, и это стало фатальным для него. И даже та комплексная проверка, которая прошла 3 неделями ране, никак не помогла предотвратить подобный несчастный случай и изменить психологическое поведение погибшего работника.

Расследование

Расследованием установлено:

• Механизмы двересъёмной машины находятся в исправном состоянии (Акт № … от ….).
• Системы звуковой и световой сигнализации в исправном состоянии (Акт  № … от ….).
• Система остановки двересъёмной машины при срабатывании концевого дуги безопасности исправна (протокол  …. от  ….).
• При движении в сторону начала коксовой батареи обзор из кабины двересъёмной машины по ходу движения проектом не предусмотрен.

В инструкции по охране труда ИОТ ….. в пункте 6.14 описаны безопасные действия при работе за коксонаправляющей, а именно: «Все работы за коксонаправляющей (за дугой безопасности) выполняется:

• в цикличную остановку;
• в присутствии сменного мастера;
• с оформление наряда-допуска;
• с письменным предупреждением машиниста коксовых машин;
• не ближе чем за 10 печей до двересъёмной машины с установкой тупиков на рельсы.

Комиссия не установила время и причины захода дверевого в опасную зону передвижения двересъемной машины.

Причины, вызвавшие несчастный случай

5.1. Нахождение пострадавшего в опасной зоне работы двересъёмной машины.

Нарушение пункта 6.14 ИОТ ….

5.2. Комиссия не установила причину нахождения пострадавшего на месте несчастного случая.

Острая психологическая реакция на стресс

Вы думаете это всё? Конечно же нет. В тот раз я впервые встретился с Острой психологической реакцией на стресс и с необходимостью оказания психологической поддержки двум работникам.

Первым работником, оказался специалист по охране труда цеха. При виде разорванного трупа вызвала у него СТУПОР, который продолжался у него около 30-40 минут и вывести из Ступора помог тогда начальник коксохимического производства, но явно неправильно, как это необходимо делать сейчас, так как при острой реакции существует опасность остановки сердца у того, кто испытывает Ступор.

Вторым работником, кто испытал СТУПОР, оказался машинист двересъёмной машины который наехал на погибшего и тут всё оказалось намного страшнее. Оказалось, что 7 лет назад, этот водитель двересъёмной машины управляя машиной, совершил наезд на «молодого работника», который тоже погиб тогда (вины работника двересъёмной машины тогда не было и про этот несчастный случай возможно я напишу ещё отдельную историю) и 7 лет назад машиниста двересъёмной машины перевели на другую менее оплачиваемую работу (не связанную с управлением механизмами), где он обработал 6,5 лет и 6 месяцев назад руководство цеха решило допустить его опять к управлению двересъёмной машины. И снова этот работник повторно наехал на работника, который погиб. Его выражение лица, поведение и дыхание были настолько отличными от нормального физиологического состояния, что я предложил руководству, как мне показалась тогда абсурдную вещь: «Вызвать психолога, который был у нас в штате в Обществе». Руководство подержало мою идею и её оперативно доставили на место несчастного случая. Пообщавшись с машинистом двересъёмной машины 5 минут, психолог вышла к нам и сказала:

«Машинист находится на грани самоубийства, его необходимо везти в Психоневрологический диспансер».

Его оперативного туда доставили и он там пролечился пару недель, в дальнейшем данный машинист был переведён на другую работу и больше никогда не управлял двересъёмной машиной.