Если ваша комиссия их использует — вы уже проиграли. Проверьте, нет ли в последнем акте фраз «недостаточный», «неэффективный» или «низкий»?
Эта статья — только для тех, кто:
- уже научился писать акты Н-1 для трудовой инспекции;
- прошёл стадию формальных проверок “для галочки”;
- готов делать расследования, которые реально снижают затраты на происшествия.
Собралась комиссия. Люди с серьёзными лицами месяц разбирают инцидент. На выходе — стопка бумаг с железобетонным выводом:
«Произошло потому, что защита была недостаточной, контроль был неэффективным, а решение — не самым лучшим».
Поздравляем! Вы только что провели классическое контрфактуальное расследование. Его главный итог: происшествие случилось потому, что в тот день Вселенная не соответствовала идеальному чертежу. И виновны в этом… обстоятельства.
Призрак идеального завода
Этот подход основан на вере в миф о Заводе-Призраке — идеальном предприятии, где:
- Все процедуры соблюдаются безукоризненно.
- Всё оборудование работает безупречно.
- Все люди действуют строго по инструкции.
На этом заводе ничего не происходит. К сожалению, он существует только в головах составителей отчётов. Настоящий завод — это живой организм, где всё постоянно идет не по плану. Ежедневно люди совершают мелкие ошибки, отступают от инструкций под давлением обстоятельств, используют «рационализаторские» методы.
И вот здесь — главный парадокс безопасности. Лавина последствий обрушивается далеко не всегда. И причина этого — не только запас прочности системы, а чаще всего — те самые люди, которые эту систему обходят.
Это та самая, знакомая со студенчества истина: «забудь всё, чему тебя учили, и смотри, как тут всё работает на самом деле». Именно опыт, смекалка и неформальные действия сотрудников ежедневно спасают ситуацию там, где бездушная инструкция уже давно бы сдалась. Они создают «неформальную систему безопасности», которая и компенсирует несовершенство формальной.
А потом приходит комиссия и пишет в отчёте: «нарушил инструкцию». Не разобравшись, что в 99 случаях его нарушение предотвращало сбой, и лишь в одном — привело к нему. Но расследуем мы всегда тот самый, сотый случай.
Диагноз: синдром пропущенного действия
Вместо анализа реальности, такое расследование скатывается к составлению каталога пропущенных действий:
- «Не обеспечили достаточный контроль»
- «Не провели необходимый анализ»
- «Не приняли своевременные меры»
По сути, это тавтология: «Инцидент произошел, потому что мы не сделали то, что предотвратило бы инцидент». Спасибо, кэп! От этого не становится безопаснее. Становится только скучнее и бумажнее.
Получается порочный круг. Мы наказываем за отступление от правил, не понимая, что эти отступления — часто не причина проблем, а симптом того, что правила давно оторвались от реальности. Мы пытаемся заставить людей слепо следовать инструкциям, написанным для Завода-Призрака, лишая их главного инструмента — способности адаптироваться.
И когда происходит инцидент, мы виним «человеческий фактор», подразумевая некомпетентность. А на деле это «системный фактор» — неспособность системы научиться у своих же сотрудников, которые давно нашли обходные пути для её же выживания.
Модный тупик: «Слабая культура безопасности»
Следуя этой логике, мы приходим к главному парадоксу. Сегодня самый модный вывод в любом расследовании — «отсутствие/недостаточный уровень культуры безопасности».
Поздравляем! Это — апофеоз контрфактуального мышления. Это магическая фраза, которая позволяет красиво и наукообразно объяснить всё что угодно, не объяснив по-настоящему ничего.
- Почему не сработала процедура? «Низкая культура безопасности».
- Почему человек нарушил? «Недостаток культуры безопасности».
- Почему руководитель не отреагировал? «Культура безопасности не развита».
Эта формулировка не объясняет причины, а лишь маскирует человеческие ошибки под нечто обобщенно-непонятное и исправимое лишь глобальными, абстрактными программами. Это та же борьба с ветряными мельницами, но уже на новом, концептуальном уровне. Вместо того чтобы найти, какой конкретный процесс, KPI или ресурсное ограничение привели к принятию ошибочного решения, мы списываем всё на расплывчатый «климат в коллективе».
Культура безопасности — это не причина, это следствие. Следствие работающих процессов, адекватных ресурсов, честной коммуникации и системы, которая учится на своей ежедневной работе, а не только на провалах. Расследование, которое упирается в «отсутствие культуры», признаётся в собственном бессилии и нежелании копать до настоящих, «неудобных» причин, скрытых в архитектуре системы управления.
Рецепт выздоровления: как проводить расследования для людей, а не для отчётов
Хватит расследовать то, чего не было. Давайте изучать то, что было на самом деле.
- Запретите слово «недостаточный».
Объявите мораторий на использование этого и ему подобных слов (неэффективный, низкий, неполный) без жёсткого объяснения. Вместо «недостаточный контроль» спросите: «Почему существующий контроль казался людям достаточным для принятия их решений?». Ответ обычно кроется в conflicting KPI, нехватке ресурсов или устаревших регламентах. - Ищите «нормальное», а не «ошибочное».
Люди не просыпаются с мыслью «сегодня я устрою аварию». Они принимают решения, которые в их картине мира кажутся логичными. Ваша задача — понять эту логику.- Не «почему они нарушили процедуру?», а «какие цели они пытались достичь, и почему процедура им в этом мешала?».
- Часто оказывается, что система годами молча поощряла такие «оптимизации».
- Расследуйте успехи.
Самая большая ирония: мы тщательно разбираем провалы, но игнорируем успехи. Почему сегодня, при тех же условиях, аварии не произошло? Что делают люди, чтобы система работала, несмотря на свои изъяны? Анализ этой ежедневного служения — ключ к настоящей устойчивости.
Вывод: перестаньте быть инспекторами идеала. Станьте антропологами реальности.
Ваш завод — не Призрак. Это живой, сложный и немного хаотичный организм. Перестаньте составлять списки «чего не хватило» и винить во всём размытую «культуру». Начните понимать, как он работает на самом деле. И тогда ваши расследования наконец-то начнут предотвращать инциденты, а не создавать новые отчёты.
Автор материала
Константин Шевцов
Скажу сразу, что статья меня зацепила и с основными посылами автора я согласен: все, о чем в статье, актуально.
Но несколько комментариев к статье все же счел уместными.
О каких расследованиях идет речь?
Если о расследованиях, выполняемых в соответствии с требованиями законодательства, то даже при самом профессиональном и добросовестном их проведении полноты и достоверности данных в актах расследования в общем случае ожидать не следует. Что ТК, что Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве, что практики их применения устроены так, что в конечном счете, лица, допустившие нарушения требований охраны труда, будут нести ответственность за допущенные нарушения. Участники расследования как правило стараются этого избежать, потому ожидать объективности от всех вовлеченных в происшествие сторон: от пострадавших, до руководителей, ожидать не следует. Люди стараются себя защитить.
Это не значит, что при проведении официальных расследований все выявленные причины недостоверны, это не так и тому множество примеров. Среди причин часто встречаются вполне себе адекватные и мероприятия вполне им соответствующие. Но тем не менее упомянутые проблемы при официальных расследованиях имеют место быть и нескоро (возможно никогда) исчезнут, и это обстоятельство должно быть принято во внимание при внутренних расследованиях.
Определенную свободу предоставляет проведение расследований происшествий по внутренним процедурам расследования, которые имеют многие крупные компании. Такое расследование проводится без участия представителей надзорных органов, акты внутренних расследований им не направляются. К порядку проведения внутренних расследований и отчетности по их результатам можно предъявить более продуктивные требования, чем те, что содержатся в законодательных и нормативных требованиях. Кроме того есть возможность снабдить процедуры внутреннего расследования адекватными методиками. Проведение внутренних расследований по внутренним процедурам компаний не гарантирует их объективности из-за медленно искоренимой ментальности поиска виновных вследствие давления многолетних практик проведения официальных расследований. Но тем не менее, свободы при их проведении больше, и здесь рекомендациям автора статьи самое место.
Также в контексте этого комментария следует затронуть тему виновности работников в происшествии. Практики поиска виновных вместо поиска причин очень живучи и тому есть ряд оснований. Объяснить происшествие халатностью или намерением совершить неправильное действие проще, чем искать причины. Притом неизвестно, куда заведет поиск причин, может он выведет на системные несоответствия, или, не приведи боже, на неправильные решения и действия руководителей. К тому же надо уметь искать причины, а это требует надлежащих методик и протоколов их применения. Результатом подобных практик является то, что виновные определены, меры к ним приняты. Только вот причины остаются невыявленными, механизм их возникновения нетронутым, условия для генерирования новых происшествий по этим же причинам остаются в целости и сохранности. У меня в базе данных много примеров подобных случаев. Наиболее яркий, когда одно и то же происшествие при выполнении одних и тех же работ с одними и теми же последствиями для работника в крупной организации за достаточно короткий период времени проявилось три раза подряд, хотя по уму при правильно проведенном расследовании, разработке и реализации адекватных мероприятий, повторных случаев быть не должно.
Автор правильно обращает внимание на то, что « Люди не просыпаются с мыслью «сегодня я устрою аварию» или несчастный случай. Не только мой опыт, но и мировые практики проведения расследований происшествий убедительно свидетельствуют, что в подавляющем большинстве случаев совершить неправильные действия работника вынуждают обстоятельства. Если моего суждения недостаточно, загляните сюда https://www.iogp.org/workstreams/safety/safety/human-performance/?utm_source=IOGP+mailing+list&utm_campaign=422a03f8a8-Safety+Directorate+Reflections_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_-a7d88d7330-451272237&goal=0_7b077f7860-422a03f8a8-451272237&mc_cid=422a03f8a8&mc_eid=626c293420
Это не значит, что работник не должен нести ответственность за свои решения и поступки. Должен. Но только в том случае, когда у него были все условия выполнить работу безопасно, а он решил нарушить правила.
Призрак идеального завода
Если не касаться деталей, то что написано в этом разделе не вызывает вопросов, потому что концептуально совпадает с тем, о чем писал Эрик Холльнагель (Safety–I and Safety–II The Past and Future of Safety Management. Erik Hollnagel. CRC Press © 2014), что признано многими авторитетными специалистами в области безопасности труда и разделяется и автором первого комментария, и мною.
Да, идеальных заводов не бывает. Но, не замахиваясь на весь завод, в контексте комментария затрону тему процедур. Из собственной практики, как производственной, так и экспертизы результатов внутренних расследований целого ряда крупных компаний, могу утверждать, что даже в целом хорошо проработанные процедуры могут иметь недостатки, как незамеченные при их согласовании перед введением в действие, так и вызванные устареванием процедур в процессе применения и несвоевременным их анализом и обновлением. Но есть и множество примеров, когда были введены в действие абсолютно негодные процедуры, которые в последующем внесли вклад в происшествие. Можно выразиться еще жестче: плохие процедуры убивают. Что делать, чтобы процедуры были рабочими, выходит за рамки комментария. Если аудитория проявит интерес к вопросу, выскажу свои наблюдения.
Остановимся на том, что процедуры Компании, в соответствии с которыми работники выполняют свою работу неидеальны. Более того, можно привести множество примеров неидеальности законодательных и нормативных документов, содержащих требования охраны труда. Тем не менее, что ТК, что Положение в части процедур ориентируют именно на идеальный завод, о котором пишет автор статьи.
Обратите внимание на подстрочник пункта акта расследования несчастного случая «Причины несчастного случая»: «(указываются основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)», который должен служить ориентиром при заполнении данного пункта акта. На что ориентирует такая подсказка? На то, что причина=нарушению. Такой формулировкой создается установка: соблюдайте требования охраны труда и будет вам счастье. Не будет. Во-первых, потому, что во многих случаях требование не установлено, его попросту нет, потому и нарушать нечего. Во-вторых, требование может быть установлено неправильно, потому его выполнение не способствует безопасному выполнению работ. В-третьих, требование может быть в целом правильным, но изложенным настолько плохо и неоднозначно, что порождает ошибки в его выполнении.
Кроме того в этой подсказке используется терминология, взятая невесть откуда, которая для документов такого уровня исключительно важна. Что такое основная причина? Если под основной причиной авторы понимали корневую причину, то таких причин при анализе любого происшествия как правило (в моей практике – всегда) несколько. Так в примечании к термину «корневая причина» в стандарте IEC 62740 (п. 3.1.12) «Анализ корневых причин», наиболее проработанном документе в части их анализа, прямо сказано: «фокусное событие обычно имеет несколько корневых причин» (для простоты под фокусным событием будем понимать происшествие). То же относится к термину «сопутствующие причины». Нет таких причин, есть «способствующие причины» (IEC 62740 (п. 3.1.3) с четким определением: «условие, действие, событие или состояние, которое расценивается, как внесшее вклад в возникновение фокусного события». Устранением способствующих причин нельзя предотвратить происшествие, но можно снизить его вероятность или тяжесть последствий.
Синдром пропущенного действия
С моей колокольни, здесь все написано правильно. Но я бы поставил вопрос несколько шире. Пропущенные действия – это только один из вариантов человеческой ошибки, но есть и другие, например, выполнение работ неправильно. Потому практичнее будет вести речь об анализе ошибок, допущенных работниками, и необходимости для этого соответствующего инструментария, применение которого в большинстве случаев приводит к условиям, в которых выполнялась работа, а далее к причинам системного характера, о которых пишет автор статьи.
Слабая культура безопасности
Полностью согласен с автором. Я сам допускал подобные формулировки, пока не осознал их непродуктивность: причины всегда конкретны, и потому их формулировки тоже должны быть конкретными.
Так в одной из наиболее проработанных методик оценки культуры безопасности Энергетического Института https://heartsandminds.energyinst.org/toolkit предусмотрено 23 измерения для оценки этой самой культуры, применение которых может сориентировать в определении направлений совершенствования. Но только направлений, не причин, для определения которых применяются другие методы.
В качестве резюме
Мыслить в терминах нарушений непродуктивно. Даже если нарушение имело место (хотя требования некоторых документов составлены так, что их невозможно выполнить, не нарушив (здесь я снова апеллирую к автору статьи), надо дотошно искать причины нарушений и работать с ними.
Подменять причины виновностью также непродуктивно, это консервация проблемы и предпосылка для появления новых происшествий, которых можно было избежать.
Расследование происшествий – дело серьезное, и для того, чтобы проводить его «для людей, а не для отчетов», о чем пишет автор, настоятельно рекомендуется иметь процедуру внутренних расследований.
Процедура должна быть рабочей, а для этого содержать все шаги, необходимые для ее успешности, и методику их выполнения. Ключевым условием работоспособности процедуры является отработка ее на реальных кейсах из практической деятельности организации.
Другим ключевым условием успешности внутренних расследования является обучение потенциальных участников расследований, обязательной частью которого должно быть привитие практических навыков анализа причин (об этом пишет и автор первого комментария) и разработки мероприятий по их исключению либо снижению вероятности происшествия или тяжести его последствий, когда устранить причину полностью невозможно. И постоянные практики расследования. Нет несчастных случаев и аварий – и слава богу, занимайтесь промахами (автор первого комментария о том же) и несоответствиями, выявленными различными видами контроля и аудитами: потенциальным участникам расследований необходимо быть в форме, поддерживать свою готовность к расследованию.
Кратко ключевые условия успешности внутренних расследований можно обозначить так: адекватность процедуры расследования, надлежащая компетентность участников расследования, постоянные практики проведения расследований участниками (неиспользуемые навыки быстро утрачиваются), регулярные разборы успехов и неудач в этой области, извлечение уроков из полученного опыта.
Некоторые рекомендации по данной теме можно найти в отрывке из моей презентации на БИОТ 2023. Если интересно, пишите сюда vgr@cgp.su , пришлю. Надеюсь, они будут полезными.
Скачать — > https://go.vlica.ru/FWwwpU9
Еще раз спасибо автору за поднятую тему и яркую манеру доведения мыслей.
Даже добавить нечего.
Ко многим выводам, о которых Вы написали, я пришла интуитивно, без научных статей, по принципу «Это должно работать так, потому что логично»)) Позже уже начала находить научные обоснования моим умозаключениям.
Очень хочу увидеть Ваши размышления к вопросу «Что делать, чтобы процедуры были рабочими».
Юлия, спасибо за отзыв и Вашу оценку Комментария. Она мне важна.
Касательно умозаключений и выводов – я поступаю ровно также, вначале формирую собственные, а потом смотрю, что по этому поводу пишут авторитеты.
Размышления на тему «Что делать, чтобы процедуры были рабочими» подготовлю обязательно после закрытия года.
Спасибо Константин, статья очень ярко показывает типичные проблемы типичных формальных расследований — и в этом её большая ценность. Однако некоторые тезисы стоит, на мой взгляд, рассмотреть чуть шире.
Об «идеале» и «реальности». Вставьте Вы противопоставляет два подхода “идеальность” и “реальность”, но на практике они часто дополняют друг друга. И чтобы понять, почему пострадавший/ коллеги/ руководитель действуют не по инструкции, нужно сначала чётко понять, а как должно быть по правилам.
О «культуре безопасности». Что такое КБ? Если двумя словами, это “как принято” в компании. Да, она во многом зависит от процессов и ресурсов. Но и сама культура оказывает сильное влияние на поведение сотрудников: в схожих условиях разные коллективы (с разной культурой) могут демонстрировать разное поведение и внимание к опасностям.
Об анализе успехов. Идея изучать, «почему сегодня всё обошлось», хороша, и она во многом революционна для РФ. Наши усилия по внедрению подхода “Безопасность – II” это доказывают. И этот подход многократно усиливает эффект усилий по профилактике происшествий. Но здесь важно не забывать и про разбор инцидентов. Только сочетание обоих подходов даёт полную картину.
О мотивации людей. Большинство действительно не стремится создать аварийную ситуацию. Но иногда нарушения бывают осознанными (например, ради экономии времени), а риски — недооценёнными.
О «запрете слов». Смена формулировок — это лишь первый шаг. Главное — развивать навыки глубокого анализа: не просто фиксировать отклонения, а понимать их корни.
Что может помочь на практике:
сочетать разбор идеальных процедур и реальной практики;
изучать не только инциденты, но и «почти‑случившиеся происшествия»;
обучать участников комиссии методам анализа причин;
создавать атмосферу открытости и доверия, где можно обсуждать проблемы без страха наказания.
В целом статья отлично «взбадривает» мышление и заставляет пересмотреть привычные подходы — а это уже большой шаг вперёд!
Отличные и очень важные замечания! Вы правы, статья нарочито заостряет тезисы, чтобы встряхнуть мышление, а реальность всегда сложнее и требует баланса.
Вы подняли ключевой вопрос: «Кто оценивает?» Это и есть главная развилка. В традиционном подходе оценку даёт внешняя комиссия, которая сверяет действия с «идеальным чертежом». В предлагаемом — цель не оценить, а понять логику системы, в которой оказался человек. Кто может это сделать? Тот, кому люди доверят рассказать правду. Часто это требует участия их же коллег или нейтрального фасилитатора, а не контролёра.
По поводу «идеала» и «реальности»: абсолютно согласен, что нужно знать правила. Но цель — не констатировать отклонение, а выяснить: почему в данной системе (с её KPI, ресурсами, потоками информации) правило стало помехой для выполнения работы? Возможно, инструкция устарела или писалась для других условий. Мнение регулятора и специалиста по ОТ критически важно, но они должны быть готовы услышать, почему на практике их идеальный план даёт сбой.
Насчёт недооценки рисков: вы точно подметили — чёткой границы нет. Поэтому вместо поиска виновного в «недооценке» полезнее спросить: «Какая информация, давление обстоятельств или предыдущий опыт подсказали ему, что риск допустим?». Часто оказывается, что система молчаливо поощряла такие риски годами, пока не случился инцидент.
И да, сочетание подходов — самый сильный вариант. Разбор инцидентов выявляет слабые места, а анализ ежедневных успехов (почему 99 раз всё обошлось) помогает увидеть неформальные компенсирующие механизмы, которые можно узаконить и усилить.
Спасибо за глубокий комментарий! Вы добавляете необходимую практическую глубину к тезисам статьи. Именно такой диалог — между «как должно быть» и «как есть» — и рождает настоящую безопасность, а не просто отчёты.
Поддерживаю. Одно небольшое уточнение.
Термином «инцидент» лучше не пользоваться, несмотря на то, что именно так он переведен в ГОСТ Р ИСО 45001—2020. Промбезовцы не поймут: «инцидент» в терминах 116 ФЗ это: «отказ или повреждение технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, отклонение от установленного режима технологического процесса». Лучше перевести его, как происшествие (как например в Газпроме), тогда проблем не будет.
3.35 Происшествие – событие(я), возникающее(ие) от или в процессе работы, которое могло привести или привело к травме и/или ухудшению здоровья
Примечание 1. Происшествие, которое привело к травме и ухудшению здоровья, в некоторых случаях называют “несчастным случаем”.
Примечание 2. Происшествие при котором нет травмы и/или ухудшения здоровья, но имеется возможность заполучить это, можно называть “промахом”, “близким попаданием”, “опасной ситуацией”.
Примечание 3. Несмотря на то что с происшествием может быть связано одно или более несоответствий, происшествие может произойти и при отсутствии несоответствия.
Если кто сможет и захочет перевести лучше – оригинал ниже.
3.35 incident – occurrence(s) arising out of, or in the course of, work that could or does result in injury and/or ill health.
Note 1 to entry: An incident where injury and/or ill health occurs is sometimes referred to by some as an “accident.”
Note 2 to entry: An incident where no injury and ill health occurs but has the potential to do so may be referred to as a “near-miss”, “near-hit” or “close call”.
Note 3 to entry: Although there can be one or more nonconformities (3.34) related to an incident, an incident can also occur where there is no nonconformity.
Как видно из определения, термин происшествие включает в себя и несчастные случаи, и промахи, то есть случаи, когда просто повезло.
Поддержу Вас в этом. С одной стороны может показаться, что ОТ и ПБ можно легко разделять, кому надо, тот поймёт.
Но мы в этом моменте подошли к опасной черте, когда наоборот ОТ настолько отделилась от ПБ, что зачастую требования к работам повышенной опасности, прописанные в ФНП, нивелируются по незнанию.
Поэтому избегая путаницы в терминах, мы не разделим общую систему безопасности в ОТиПБ, но избавимся от недопониманий.
категорически запретить
Спасибо. Отличная статья, очень понравилась глубоким освещением некоторых вопросов расследования происшествий. Хотя не увидел главного – где анализ целей расследования?
А ведь это главная причина того, что мы имеем на выходе расследования. Предлагаю автору дополнить статью и раскрыть эту важную тему.
Игорь, спасибо за отзыв! Я планировал написать статью, а не учебник. Но обязательно венуть к этому вопросу позднее.
Есть над чем подумать, есть… Действительно, при расследовании мы используем причин но-следственный анализ и всегда мероприятие направлено на устранение причины нарушений… Продолжу знакомиться с заметками автора!
Вопрос – как изменится безопасность труда на предприятии в отсутствии специалиста по охране труда?
Ответ – никак. Безопасность труда на предприятии зависит от степени опасности производства, адекватности руководства и инстинкта самосохранения работника.
Вывод – не льстите себе. Наличие или отсутствие специалиста ОТ никак влияет на степень травматизма. Подтверждение этому – отсутствие негативных последствий в период действия моратория на осуществление проверок разнообразнейших контролирующих органов.
Константин, отличная статья!!! Пишите еще!!!
Оксана, добрый день. Вы про какие формулировки, и это вопрос или утверждение?
про фразы «недостаточный», «неэффективный»
“Недостаточный” – надо смотреть в контексте.
“Неэффективный” – нет такого.
В самом классификаторе 2 приказа 223 н есть эти формулировки