Если ваша комиссия их использует — вы уже проиграли. Проверьте, нет ли в последнем акте фраз «недостаточный», «неэффективный» или «низкий»?
Эта статья — только для тех, кто:
- уже научился писать акты Н-1 для трудовой инспекции;
- прошёл стадию формальных проверок “для галочки”;
- готов делать расследования, которые реально снижают затраты на происшествия.
Собралась комиссия. Люди с серьёзными лицами месяц разбирают инцидент. На выходе — стопка бумаг с железобетонным выводом:
«Произошло потому, что защита была недостаточной, контроль был неэффективным, а решение — не самым лучшим».
Поздравляем! Вы только что провели классическое контрфактуальное расследование. Его главный итог: происшествие случилось потому, что в тот день Вселенная не соответствовала идеальному чертежу. И виновны в этом… обстоятельства.
Призрак идеального завода
Этот подход основан на вере в миф о Заводе-Призраке — идеальном предприятии, где:
- Все процедуры соблюдаются безукоризненно.
- Всё оборудование работает безупречно.
- Все люди действуют строго по инструкции.
На этом заводе ничего не происходит. К сожалению, он существует только в головах составителей отчётов. Настоящий завод — это живой организм, где всё постоянно идет не по плану. Ежедневно люди совершают мелкие ошибки, отступают от инструкций под давлением обстоятельств, используют «рационализаторские» методы.
И вот здесь — главный парадокс безопасности. Лавина последствий обрушивается далеко не всегда. И причина этого — не только запас прочности системы, а чаще всего — те самые люди, которые эту систему обходят.
Это та самая, знакомая со студенчества истина: «забудь всё, чему тебя учили, и смотри, как тут всё работает на самом деле». Именно опыт, смекалка и неформальные действия сотрудников ежедневно спасают ситуацию там, где бездушная инструкция уже давно бы сдалась. Они создают «неформальную систему безопасности», которая и компенсирует несовершенство формальной.
А потом приходит комиссия и пишет в отчёте: «нарушил инструкцию». Не разобравшись, что в 99 случаях его нарушение предотвращало сбой, и лишь в одном — привело к нему. Но расследуем мы всегда тот самый, сотый случай.
Диагноз: синдром пропущенного действия
Вместо анализа реальности, такое расследование скатывается к составлению каталога пропущенных действий:
- «Не обеспечили достаточный контроль»
- «Не провели необходимый анализ»
- «Не приняли своевременные меры»
По сути, это тавтология: «Инцидент произошел, потому что мы не сделали то, что предотвратило бы инцидент». Спасибо, кэп! От этого не становится безопаснее. Становится только скучнее и бумажнее.
Получается порочный круг. Мы наказываем за отступление от правил, не понимая, что эти отступления — часто не причина проблем, а симптом того, что правила давно оторвались от реальности. Мы пытаемся заставить людей слепо следовать инструкциям, написанным для Завода-Призрака, лишая их главного инструмента — способности адаптироваться.
И когда происходит инцидент, мы виним «человеческий фактор», подразумевая некомпетентность. А на деле это «системный фактор» — неспособность системы научиться у своих же сотрудников, которые давно нашли обходные пути для её же выживания.
Модный тупик: «Слабая культура безопасности»
Следуя этой логике, мы приходим к главному парадоксу. Сегодня самый модный вывод в любом расследовании — «отсутствие/недостаточный уровень культуры безопасности».
Поздравляем! Это — апофеоз контрфактуального мышления. Это магическая фраза, которая позволяет красиво и наукообразно объяснить всё что угодно, не объяснив по-настоящему ничего.
- Почему не сработала процедура? «Низкая культура безопасности».
- Почему человек нарушил? «Недостаток культуры безопасности».
- Почему руководитель не отреагировал? «Культура безопасности не развита».
Эта формулировка не объясняет причины, а лишь маскирует человеческие ошибки под нечто обобщенно-непонятное и исправимое лишь глобальными, абстрактными программами. Это та же борьба с ветряными мельницами, но уже на новом, концептуальном уровне. Вместо того чтобы найти, какой конкретный процесс, KPI или ресурсное ограничение привели к принятию ошибочного решения, мы списываем всё на расплывчатый «климат в коллективе».
Культура безопасности — это не причина, это следствие. Следствие работающих процессов, адекватных ресурсов, честной коммуникации и системы, которая учится на своей ежедневной работе, а не только на провалах. Расследование, которое упирается в «отсутствие культуры», признаётся в собственном бессилии и нежелании копать до настоящих, «неудобных» причин, скрытых в архитектуре системы управления.
Рецепт выздоровления: как проводить расследования для людей, а не для отчётов
Хватит расследовать то, чего не было. Давайте изучать то, что было на самом деле.
- Запретите слово «недостаточный».
Объявите мораторий на использование этого и ему подобных слов (неэффективный, низкий, неполный) без жёсткого объяснения. Вместо «недостаточный контроль» спросите: «Почему существующий контроль казался людям достаточным для принятия их решений?». Ответ обычно кроется в conflicting KPI, нехватке ресурсов или устаревших регламентах. - Ищите «нормальное», а не «ошибочное».
Люди не просыпаются с мыслью «сегодня я устрою аварию». Они принимают решения, которые в их картине мира кажутся логичными. Ваша задача — понять эту логику.- Не «почему они нарушили процедуру?», а «какие цели они пытались достичь, и почему процедура им в этом мешала?».
- Часто оказывается, что система годами молча поощряла такие «оптимизации».
- Расследуйте успехи.
Самая большая ирония: мы тщательно разбираем провалы, но игнорируем успехи. Почему сегодня, при тех же условиях, аварии не произошло? Что делают люди, чтобы система работала, несмотря на свои изъяны? Анализ этой ежедневного служения — ключ к настоящей устойчивости.
Вывод: перестаньте быть инспекторами идеала. Станьте антропологами реальности.
Ваш завод — не Призрак. Это живой, сложный и немного хаотичный организм. Перестаньте составлять списки «чего не хватило» и винить во всём размытую «культуру». Начните понимать, как он работает на самом деле. И тогда ваши расследования наконец-то начнут предотвращать инциденты, а не создавать новые отчёты.
Автор материала
Константин Шевцов