Зрелость культуры безопасности: проблема, замаскированная под решение

Культура безопасности, изначально предложенная как комплексное решение возникающих проблем безопасности, сама по себе превратилась в проблемную концепцию, особенно в отношении её создания, поддержания и измерения.

Центральным элементом этого дискурса является концепция зрелости культуры безопасности, часто описываемая как путь развития, проходящий через несколько уровней или стадий.

Однако широко используемые модели, такие как лестница культуры HSE и кривая Дюпона-Брэдли, не обладают оперативной ясностью и не предоставляют критически важных знаний, необходимых для определения текущего состояния, постановки достижимых целей и определения практических шагов для развития.

Этот недостаток делает зрелость культуры безопасности амбициозной, но непрактичной концепцией, основанной на убедительных, но расплывчатых характеристиках и необоснованных предположениях.

Ограничения моделей зрелости культуры безопасности символизируют более общие проблемы управления безопасностью: опору на монолитные решения, упрощающие комплексные социально-технические реалии до единичных, якобы универсальных средств. Такие решения, хотя и риторически убедительны, часто оказываются неработоспособными на практике, о чём свидетельствует переход от технических мер безопасности в XVIII веке к инженерии человеческого фактора в середине XX века, а затем к управленческому фокусу в третьей эре безопасности.

Каждый сдвиг отражает реакцию на неадекватность предшествующих парадигм, однако эта тенденция сохраняется, и зрелость культуры безопасности становится последним примером.

В данной статье критически рассматриваются теоретические и практические недостатки моделей зрелости культуры безопасности, подчёркивая их неспособность дать содержательное руководство для применения в реальной жизни. Опираясь на исторические и современные перспективы, в ней рассматриваются неотъемлемые проблемы, связанные с измерением безопасности, определением генеративных культур и операционализацией лидерства и устойчивости в качестве решений.

В конечном счёте, в данной работе утверждается, что популярная привлекательность зрелости культуры безопасности скрывает её практические ограничения, увековечивая опору на контрфактуальные рассуждения и создавая новые проблемы, замаскированные под решения. При этом необходим более тонкий и системный подход к управлению безопасностью во всё более комплексных социально-технических условиях.

Культура безопасности

Культура безопасности была представлена как монолитное решение проблемы. Но на деле это решение само по себе становится проблемой, особенно когда речь заходит о том, как создать и поддерживать культуру безопасности.

Степень или качество культуры безопасности часто называют зрелостью. Но, в отличие от сыра (швейцарского или нет), зрелость культуры безопасности не улучшается со временем, если просто оставить её в покое.

Для повышения зрелости культуры безопасности требуются активные вмешательства, которые часто описываются с помощью аналогии с путешествием. Но именно здесь и начинается проблема, потому что для того, чтобы совершить путешествие, даже метафорически, необходимы три типа знаний:

1. Знание о своём положении: где вы находитесь в любой момент времени.
2. Знание о своей цели, пункте назначения или задаче: где вы хотите быть в конце путешествия.
3. Знание о средствах: как изменить своё положение в желаемом направлении и контролировать темпы продвижения.

Первый тип знаний: о текущем положении

Первый тип знаний касается текущего положения или текущего статуса. Это необходимо по двум причинам.

Во-первых, чтобы узнать, достигли ли вы своей цели или всё ещё существует несоответствие, насколько велико это несоответствие и, следовательно, сколько времени потребуется для достижения цели.

Кроме того, необходимо сравнить текущее положение с предыдущим, чтобы определить, был ли достигнут какой-либо прогресс.

Опасения по поводу неточного определения цели, к сожалению, применимы и к вопросу определения текущего положения.

Второй тип знаний: о цели или назначении

Второй тип знаний касается цели: чего вы хотите достичь, где вы хотите быть, что отличается от того, где вы находитесь сейчас? Является ли главная цель — уйти от чего-либо, как рекомендует перспектива «Безопасность-I», или приблизиться к чему-либо, как рекомендует перспектива «Безопасность-II»? Каковы более конкретные критерии приемлемого конечного состояния, к которому вы стремитесь?

Этот тип знаний, прежде всего, необходим для определения того, достигли ли вы своей цели и когда именно. В отношении лестницы культуры HSE цель определяется лишь косвенно как уровень, изначально называемый генеративным, но характеристик, описанных в Таблице 1, недостаточно для определения того, был ли этот уровень достигнут. Характеристики даны в расплывчатых, неоперациональных терминах. К сожалению, это относится и к остальным четырём уровням.

Третий тип знаний: о средствах

Третий тип знаний касается средств: как лучше всего уменьшить расхождение между текущим положением и поставленной целью, как двигаться или менять положение в любом пространстве, в котором вы находитесь? Для физических систем, таких как вождение автомобиля, езда на велосипеде, управление яхтой или управление производственной/сборочной линией на заводе, способы изменения скорости или направления хорошо известны и легко доступны.

Описание способов повышения зрелости культуры безопасности снова не включено ни в лестницу культуры безопасности HSE, ни в какую-либо другую модель зрелости (кривая Брэдли подразумевает, что это является следствием уменьшения количества несчастных случаев, но на самом деле это непрактичный метод).

Часто предлагаемое решение — лидерство, но лидерство — это ещё один пример монолитного решения, которое создаёт больше проблем, чем решает.

Модели культуры безопасности

Ничего из этого не могут обеспечить современные модели зрелости культуры безопасности. Самая явная и, пожалуй, самая популярная из них — лестница культуры безопасности HSE — просто определяет пять отдельных уровней, а путешествие — это неопределённое продвижение вверх по этим уровням.

Культура безопасности была введена как решение проблемы. Проблема возникла из-за того, что общества, технологии и виды деятельности продолжали развиваться и, следовательно, становились, по словам Перроу (Perrow, 1984), всё более тесно связанными; и начали происходить «обычные» аварии, для которых ни одно из общепринятых решений не было подходящим или эффективным.

Это происходило снова и снова, поскольку наши общества и технологии, на которые мы полагаемся, становились всё более сложными и нетривиальными (это отмечено параллельным развитием терминологии: от машин к человеко-машинным системам, к социотехническим системам, а в настоящее время — к печально известным киберфизическим системам, которые никто по-настоящему не понимает). Основные направления этого развития были описаны (Hale & Hovden, 1998), которые предложили три эры безопасности.

Первая эра была связана с техническими мерами защиты оборудования, предотвращения взрывов и обрушения конструкций, поэтому её справедливо называли эрой технологий. В эту эру стандартным объяснением любых происшествий было то, что это произошло из-за сбоя в работе техники, которая, безусловно, была более громоздкой и менее надёжной, чем сегодня.

По словам Hale & Glendon (1987), британские фабричные инспекторы интересовались только сообщениями об авариях с техническими причинами, поскольку другие нельзя было предотвратить разумными методами (необычное, но удивительно честное признание собственных ограничений). Мы условно назовём первую эру 1776 годом, который знаменует начало второй промышленной революции, поскольку именно в этом году паровая машина Джеймса Уатта была представлена публике. Эра технологий длилась с конца XVIII века до окончания Второй мировой войны в 1945 году.

В середине 1940-х годов зародилась новая наука, которая сначала называлась «инженерией человека» (Fitts et al., 1951), а затем — «инженерией человеческого фактора», хотя неизвестно, откуда взялся термин «фактор» и что он означает. Во время Второй мировой войны также проводились значительные исследования в области отбора, обучения и мотивации персонала в качестве превентивных мер, поскольку имело место значительное количество несчастных случаев, когда рядовой состав был поставлен во главе порой довольно сложной техники, разработанной в спешке благонамеренными инженерами, часто без военного опыта, исходя из их представления о том, как должно использоваться оборудование. Это иногда приводило к тому, что оборудование работало нелогично для пользователей, которые могли иметь недостаточную подготовку и, кроме того, были вынуждены работать в стрессовых (боевых) условиях с ограниченным временем для тщательной подготовки. Вторая мировая война и послевоенный период ознаменовали начало второй эры в теории безопасности, которую Хейл и Ховден назвали эрой человеческого фактора.

Если в первую эру стандартным объяснением были технические сбои, то теперь им стало рассмотрение человеческого фактора и всё чаще «человеческой ошибки» — концепции, которую Хейнрих (1931) непреднамеренно ввёл, назвав вторую из пяти частей модели домино Хейнриха «виной человека».

(Hale & Hovden, 1998) ясно показали, что переход от одной эры к другой происходит как реакция всякий раз, когда становится очевидно, что стандартные объяснения и решения эры больше не работают на практике. Это произошло при переходе от первой эры технологий ко второй эре человеческого фактора, и ещё раз, когда это привело к наступлению третьей эры безопасности, где акцент сместился с человеческого фактора на системы управления. И это обязательно произойдёт снова, вероятно, раньше, чем мы ожидаем.

«Точно так же, как вторая эра человеческого фактора началась с растущего осознания того, что техническая оценка рисков и меры профилактики не могут решить всех проблем, так и 1980-е годы характеризовались растущим недовольством идеей о том, что здоровье и безопасность можно обеспечить, просто соотнеся человека с технологией [которая, в свою очередь, была основой инженерии человеческого фактора]» (Hale & Hovden, 1998).

Оглядываясь назад, это можно описать как смещение фокуса с традиционно острого конца на тупой. Однако эти термины не получили широкого распространения в 1998 году, хотя были введены Ризоном ещё в 1990 году.

Та же потребность возникла снова через восемь лет после публикации статьи Хейла и Ховдена, и в то время даже управление безопасностью было недостаточным решением. Однако, как всегда, человеческая изобретательность пришла на помощь, и в мир пришла культура безопасности. Принято считать, что это произошло после аварии с космическим челноком «Челленджер» в 1986 году и аварии на Чернобыльской АЭС на Украине также в 1986 году, хотя некоторые датируют это событие аварией в Бхопале в 1984 году.

Контрфактуальные решения

Однако культура безопасности — это особый вид решения, поскольку она представляет собой контрфактуальное условие, а не реальное практическое решение.

Контрфактуальное условие — это нечто, фактор или условие (назовём его X), наличие которого, оглядываясь назад (Fischhoff, 1975), могло бы предотвратить аварию (оно контрфактуально, потому что авария, которую оно гипотетически могло предотвратить, действительно произошла).

Рассуждение выглядит следующим образом: если бы присутствовал только X, или если бы X было больше, или если бы X был лучше, то авария бы не произошла. Это неизбежно приводит к вопросу: «Как мы можем улучшить наш X?»

Обычно в качестве примеров, помимо культуры безопасности, используются коммуникация, лидерство, ситуационная осведомлённость и устойчивость.

Контрфактуальные условия — излюбленные темы самопровозглашённых экспертов, которым после крупных катастроф трудно или невозможно не поделиться своей мудростью и знаниями с другими. Контрфактуальное условие обычно невозможно определить отдельно от проблемы, которую оно гипотетически призвано решить. Культура безопасности — это не только псевдорешение, но и реальная проблема, когда люди пытаются применить её на практике. Это очевидно из нескольких так называемых моделей «зрелости культуры безопасности», часто используемой версией которых является лестница культуры безопасности, подробно описанная в таблице 2.

Кривая Брэдли

Ещё одна популярная модель зрелости безопасности — это так называемая кривая Брэдли.

Кривая Брэдли иллюстрирует взаимосвязь между несчастными случаями и корпоративной культурой. О кривой Брэдли практически ничего не известно, кроме того, что, предположительно, она была разработана в 1995 году неким г-ном Берлином Брэдли, сотрудником компании DuPont.

Нет никаких публикаций, описывающих её, кроме рекламных материалов нескольких компаний, которые утверждают, что используют её в своей практике, и никаких научных доказательств.

В отличие от лестницы культуры HSE, здесь нет даже чёткого описания четырёх стадий или объяснения причин, по которым им даны такие названия. Отчасти её привлекательность заключается в непрерывной кривой, показывающей столь желанное постепенное снижение уровня несчастных случаев. Но ни одна отрасль или компания не проводит таких непрерывных измерений. Обычно они публикуются с интервалами: еженедельно, ежемесячно, ежеквартально или — чаще всего — ежегодно. Несмотря на всю привлекательность, эта кривая полностью фиктивна и совершенно бесполезна.

Кривая Брэдли ещё меньше способна обеспечить или поддержать три типа знаний, описанных выше, чем лестница HSE (не существует даже верхнего или нижнего предела для уровня аварийности, соответствующего четырём стадиям). И помимо очевидной желательности снижения уровня аварийности, в соответствии с иррациональным и недостижимым идеалом концепции «Нулевого несчастного случая», нет никаких указаний на то, как можно осуществить переход с одной стадии на другую.

Уровни зрелости культуры безопасности

Ещё одна проблема, связанная с лестницей культуры безопасности HSE, заключается в том, являются ли рост информации и доверия причинами или следствиями повышения уровня культуры безопасности. Если это причины, то возникает вопрос: как повысить доверие, ведь увеличить объём информации легко, и гораздо проще, чем предотвратить.

Сама идея различных степеней или уровней зрелости культуры безопасности подразумевает, что повышение её зрелости и желательно, и возможно. Ключевой вопрос заключается в том, как этого лучше всего добиться (на самом деле это часто описывается как «путешествие по культуре безопасности», которое использует аналогию с перемещением или путешествием из одного места в другое, но в физическом, а не метафизическом пространстве) (DeGiovanni & Bowles, 2012; Tiessen, 2008).

Хотя это очень мощная и легко представимая аналогия, она приводит к ряду проблем. Для создания и поддержания культуры безопасности, после того как она уже создана, требуются три типа знаний (это требование фактически применимо к любой форме управления, см. Hollnagel (2025)). Требования основаны на аналогии между путешествием в физическом пространстве и метафорическим путешествием, таким как путешествие по безопасности.

Слово «управлять», как и во многих других случаях, происходит от латинского слова (manus), означающего «рука», и в повседневном языке «держать что-то в руках» означает управлять этим и иметь возможность контролировать это.

Таким образом, управление культурой безопасности включает в себя то, что необходимо сделать для достижения заданного целевого состояния и обеспечения сохранения этого положения. Достигнутые результаты позволяют системе функционировать должным образом как в ожидаемых, так и в непредвиденных условиях, выполняя свое предназначение. Управление культурой безопасности с точки зрения концепции «Безопасность-II» (Hollnagel, 2014) также означает обеспечение как можно большего числа приемлемых результатов, и, как ожидается, их число будет увеличиваться со временем.

Первый и второй типы знаний, к сожалению, но неизбежно, требуют какого-то измерения, что поднимает сложный вопрос: можно ли измерить безопасность и как это сделать?

Проблемы с путём развития культуры безопасности

Идея пути к культуре безопасности привлекает многих, и не без оснований. Ведь кто осмелится не согласиться с желательностью улучшения функционирования компании, будь то с точки зрения безопасности, производительности, прибыльности или качества?

Идея пути привлекательна ещё и тем, что она представлена как попытка достичь чего-то или приблизиться к чему-то, к генеративной культуре или взаимозависимой стадии, а не как попытка уйти от чего-либо или избежать чего-то, к патологической культуре или реактивной стадии. Но эта относительная сила одновременно является и слабостью.

Основные проблемы концепции пути к культуре безопасности связаны со всеми тремя типами знаний. Нет никаких указаний на то, как можно определить позицию (уровень или стадию). Также нет способа определить цель. Лестница культуры безопасности, по крайней мере, согласуется с культурным стереотипом о том, что высший уровень — лучший. Однако кривая Брэдли противоречит этому стереотипу, подразумевая, что самый правый или последний этап — лучший. И ни в одном из них нет явных указаний на средства и способы осуществления изменений, за исключением смутных намёков на лидерство, сердца и умы. Однако лидерство мало что даёт, если лидер не знает, что делать, и не понимает, какие средства имеются в его распоряжении.

Генеративный, устойчивый или взаимозависимый, как в случае с кривой Брэдли, звучит привлекательно, но ни одно из этих определений не является точным.

Знание своего положения, своего текущего положения не должно быть вопросом личного мнения. Путешествие в культуру безопасности — это не тот тип путешествия, который можно основывать на счислении пути (счисление пути в данном случае не работает, поскольку требует знания местоположения и скорости, а вы не можете рассчитать свою скорость, если у вас нет спидометра или вы не можете измерить своё положение в два разных момента времени).

Мало кому из нас повезло так же, как Колумбу, открывшему Американский континент, когда он думал, что достиг Индии.

Исходное положение

Известный ирландский ответ на вопрос о том, как добраться до желаемого места назначения, звучит так: «Ну что ж, на вашем месте я бы не стартовал отсюда»!

Та же неопределённость начальной точки представляет собой проблему и для паломничества по культуре. Однако можно утверждать, что для кривой Брэдли проблема определения местоположения в принципе менее сложна, поскольку стадия, на которой вы находитесь, соответствует определённому уровню аварийности, о котором, по-видимому, хорошо известно. К сожалению, кривая Брэдли не является решением, поскольку отсутствуют известные эмпирические данные, подтверждающие её существование.

Даже самая добросовестная компания не проводит подобные непрерывные измерения, в лучшем случае они проводятся еженедельно, ежемесячно или ежеквартально, что приводит к ступенчатому графику, а не к непрерывной кривой.

Можно утверждать, что для кривой Брэдли проблема определения положения менее сложна, поскольку стадия, на которой вы находитесь, соответствует частоте аварий. Ось X, называемая оценкой безопасности, фактически показывает 12 неравномерно распределенных положений.

Сердца и умы

Лестница HSE фактически предлагает способ перехода с одного уровня на другой — так называемый инструмент «Сердца и умы». Инструмент «Сердца и умы», в свою очередь, был разработан на основе транстеоретической модели, первоначально разработанной для использования в кампании по борьбе с курением (Prochaska & DiClemente, 1983).

Аналогия с «сердцами и умами» (H&M) проблематична, поскольку она слишком проста, по крайней мере, в общепринятом смысле. Курить или не курить для человека — это несложное, унитарное действие. И решение курить или не курить предполагается таким же простым, как и решение делать что-либо или не делать — даже с учётом наличия социального давления за или против, а также налогов. Это решение, в свою очередь, основано на личных предпочтениях или установках. Курение — это личное, а не организационное действие, которое приносит пользу только тому, кто им занимается. Поэтому логично, что если эти установки изменятся, то человек больше не будет курить. Таким образом, аналогия с H&M с треском проваливается.

Действия, которые вместе составляют нашу работу, определяются не только — и даже не в основном — индивидуальными установками и убеждениями. Они определяются фактические и практические потребности работы. Поэтому, если мы хотим изменить то, что делают люди, мы не должны полагаться на изменение их ценностей (сердца и разума) как на основное решение. Мы можем изменить то, что делают люди, только изменив детерминанты работы, причины, по которым они что-то делают, а также другие детерминанты, связанные с балансом требований и ресурсов. К ним относятся, в частности, дизайн рабочего места и интерфейсов (основа для «Работы как-запланировано»), многочисленные факторы и условия, требующие повсеместной корректировки производительности, необходимой для обеспечения получения приемлемых результатов, которые мы обычно связываем с безопасной работой.

Способ поддержки — или препятствия — деятельности, ожидания, скрытые в процедурах и руководствах (отражающие предположения «Работы как-запланировано»), а также социальные ожидания коллег и, конечно же, отношение. Но никогда не только отношение. Действительно, отношение может измениться с такой же вероятностью, что изменится практика, а не наоборот.

Аналогия с сердцем и умом также применяется неверно, поскольку повседневную работу нельзя свести к вопросу о том, стоит ли что-то делать. Повседневная работа редко связана с принятием человеком бинарных решений. На самом деле, она скорее связана с созданием возможностей или альтернатив для чего-то, с осмыслением ситуации, чтобы знать, что делать — как при натуралистичном или основанном на узнавании принятии решений. Вопрос в том, как что-то сделать, а не в том, стоит ли это делать. Пилот редко решает не приземляться по прибытии, а хирург не проводить операцию после того, как пациент подготовлен и седирован.

Выяснение того, как что-то сделать, является, кроме того, частью контекста или нетривиального континуума, а не отдельным изолированным действием (например, закуривание сигареты). Курение лишь в исключительных случаях является частью работы, но в большинстве случаев скорее прерыванием работы. Но действия, шаги в повседневной работе по своей природе являются частью чего-то другого, а не изолированы. И мы никогда не думаем о том, что мы делаем, как об отдельных шагах (дизайнеры и менеджеры думают так, но только когда это касается воображаемой работы других, но никогда не касается того, что они делают сами).

Выводы

Концепция зрелости культуры безопасности, хотя и убедительна в теории, обнаруживает существенные ограничения на практике. Она обещает структурированный путь к повышению безопасности, но существующие модели зрелости, такие как лестница культуры безопасности HSE и кривая Дюпона-Брэдли, не обеспечивают необходимого оперативного руководства.

Эти модели по своей сути расплывчаты и предлагают лишь амбициозные цели, которым не хватает конкретных показателей для определения текущего состояния, определения достижимых конечных точек или указания эффективных средств развития. Этот недостаток — не просто упущение; он отражает более глубокую проблему, связанную с тем, как была задумана и внедрена культура безопасности.

Модели зрелости культуры безопасности иллюстрируют привлекательность монолитных решений — упрощенных способов решения сложных, нетривиальных проблем. Эти решения, включая лидерство, коммуникацию и устойчивость, опираются на убедительную риторику, а не на содержательные, практические концепции. Хотя они могут создавать видимость прогресса, они терпят неудачу при применении в реальных ситуациях, где комплексность социотехнических систем требует более четко сформулированного системного подхода, примером которого является управление системными потенциалами (Hollnagel, Licu & Leonhardt, 2021).

Тенденция в развитии парадигм безопасности, от технических мер безопасности первой эры к управленческим системам третьей, подчеркивает необходимость изменения мышления, перехода от упрощенных решений к подходам, способным учитывать реалии современных проблем безопасности.

Критический недостаток моделей зрелости заключается в их опоре на контрфактуальные рассуждения, которые представляют культуру безопасности как условие, отсутствие которого, оглядываясь назад, связано с происшествиями. Такое рассуждение не только упрощает причинно-следственную связь аварий, но и не обеспечивает проактивных стратегий для содействия значимым культурным изменениям. Более того, метафора «путешествия к культуре безопасности» создает дополнительные проблемы, поскольку предполагает знание отправных точек, конечных пунктов и Пути — знания, которые редко, если вообще когда-либо, доступны в операционном плане.

Ограничения зрелости культуры безопасности являются симптоматичными для более широкой проблемы в управлении безопасностью: тенденции отдавать приоритет концептуальной привлекательности над практической полезностью.

Для решения этой проблемы будущие усилия должны опираться на системный подход, признающий комплексность социально-технических систем и отдающий приоритет адаптивности, контекстному пониманию и эксплуатационной значимости. Такой подход сместит акцент с идеализированных моделей на практические меры, которые можно адаптировать к уникальным задачам отдельных организаций и отраслей.

В заключение, зрелость культуры безопасности в ее нынешнем понимании — это не решение, а замаскированная под него проблема. Ее теоретическая привлекательность скрывает практические недостатки, увековечивая цикл невыполненных обещаний и неоправданных ожиданий.

Чтобы разорвать этот цикл, необходимо фундаментально переосмыслить понимание и управление безопасностью, выйти за рамки монолитных решений и принять во внимание комплексность систем, которые мы стремимся защитить.

Автор материала
Константин Шевцов

Подписаться на блог

Читать ещё