«Первый Йорик» или научный подход в прогнозировании несчастного случая не сработал

Проанализировал несчастные случаи на комбинате за 75 лет

Отработав несколько лет СОТом в своём любимом доменном цехе с численностью 1500 человек, я разобрался во всех процедурах охраны труда, пожарной и промышленной безопасности, сделав эти процедуры рабочими и понятными, фактически я увидел цикличность в рамках календарного года и от этого работать стало легче и мне не надо было носится «сломя голову». Основной задачей для меня было предотвратить несчастные случаи в моём цехе и наверное, от этого у меня в голове появился вопрос:

«А зависят ли ещё от чего-либо произошедшие несчастные случи, кроме действий работников и неисправности производственного оборудования?».

Для проведения этого анализа у меня уже имелась статистическая информация, а именно «Журналы регистрации несчастных случаев» которые исправно велись с 1932 года (Спасибо всем специалистам, кто работал до меня), а это практически информация за 75 лет.

Ввиду того что объём информации оказался очень большим (в некоторые годы, особенно вовремя 1941-1945 годов, количество несчастных случаев в год исчислялась несколькими десятками), я потратил на сбор информации около 1 месяца. В дальнейшем я пытался увидеть зависимость от всего: профессия, возраст, стаж работы, даты месяц, время суток, количество времени от начала рабочей смены и т.п.  Кстати, в те далёкие годы Акт расследования был формата А3, сложенный пополам и заполняемый в соответствии с подстрочным текстом синей авторучкой.

По профессии травмировавших, тут и изначально было понятно, лидировали – горновые доменных печей, занятые выпуском чугуна.

По количествам тяжести последствий несчастных случаев, чуда тоже не произошло: самое большое количество это – лёгкие несчастные случаи, потом – тяжёлые несчастные случаи и на самой вершине смертельные несчастные случаи: получилась классическая пирамида, ничего нового для меня.

Нашёл чёткую зависимость

Но зависимость чёткую я нашёл в двух моментах:

1. По стажу работы травмировались работники со стажем до 1 года и со стажем более 10 лет.
2. Анализируя параметр «даты года», я увидел, что с 25 декабря и по 5 января у нас ни разу за 75 лет не было НИ ОДНОГО несчастного случая. Я сделал простой вывод, что работники реально хотят дожить до нового года и отметить его в кругу семьи и после нового года встречаться и праздновать его с друзьями и знакомыми. То есть типа у них включается режим «СУПЕРбезопасности» на рабочем месте в указанные выше даты.

И в моей голове чётко отложилось, что в указанные даты у нас не будет несчастных случаев, типа статистика за 75 лет этому подтверждение и со спокойной совесть ушёл на новогодние праздники.

Сгорел заживо в новогоднюю ночь

01 января 01 ч. 00 мин. звонок от диспетчера цеха

«На доменной печи горновой упал в главный горновой жёлоб с жидким чугуном и сгорел заживо».

Прогнозирование несчастного случая по статистике не сработало. Вызываю такси и выезжаю на комбинат.

Обстоятельства: горновой, переведенный только на эту одну смену с другой доменной печи, пришёл к мастеру доменной печи, получил от него целевой инструктаж (так как каждая доменная печь индивидуальна и имеет свои уникальные особенности: места входа, спуска, рабочее оборудование, которого нет на других печах, форма литейного двора, места расположения светофоров, ограничение прохода по фурменной площадке, места прохода через канавы с чугуном и шлаком и т.п.). Далее горновой присоединился к бригаде, которая работала на литейном дворе доменной печи и через несколько минут упал в главный горновой жёлоб с жидким чугуном 1500 градусов по Цельсию и от него остался только череп, который смогли вытащить лопатой из жидкого чугуна. Он и стал тем самым первым «Бедный Йорик».

В этот момент рядом с местом падения в жёлоб горнового находилось 5 других работников, но согласно опроса и предоставленных объяснительных, никто не слышал и не видел, как горновой упал в канаву, хотя все находились на расстоянии 15-30 метров от места происшествия, поэтому прямых свидетелей не оказалось.

Следственный комитет: вы подбросили чужой череп

Приехавший представитель СК, прибывший на место происшествия, с ходу нас «удивил» и заявил

«А почему я должен верить вам, что сгорел именно этот человек и что это его череп? Этот работник вступил с вами в преступный сговор, вы подбросили неизвестный череп другого человека, а этот человек, про которого вы говорите, скрывается сейчас и решил выдать себя погибшим. Доказывайте мне, что это именно этот человек».

На месте приняли решение, что необходима генетическая экспертиза с привлечением его родных детей.

Выбираем ответственно «накосячившее лицо» и отправляем его лично ехать к семье и сообщать, что муж/сын/папа погиб и домой он больше не вернётся (это вот прям реальное психологическое наказание для непосредственного руководителя погибшего работника).

Первое, на что обратили внимание, жена не сильно то и расстроилась, и сказала, что они уже как месяц жили отдельно и думали о разводе, но недавно у них родился ребёнок.

Первая мысль, которая пришла в голову, что это суицид и работник решился на него из-за семейных проблем. Но вот что пугало: вдруг ребёнок не от него, он это узнал и решил пойти на такой шаг? Но тогда получается, что с помощью генетической экспертизы мы не сможем доказать СК, что череп принадлежит именно этому погибшему работнику, так как ребенок будет не его.

Расследование, из-за того, что произошло это на ОПО, возглавил аж лично заместитель руководителя управления Ростехнадзора. Приходилось «мотаться» постоянно в областной центр. По результатам генетической экспертизы признали, что череп принадлежит именно этому работнику. Расследование продлевали лишь 1 раз на 15 дней.

Результат расследования

По результатам расследования комиссией из 11 человек, причиной НС была указана: Неустановленная причина падения работника в главный горновой жёлоб. К непосредственному руководителю, мастеру доменной печи, вопросов не было, благодаря проведённому внеплановому инструктажу.

На этом вроде всё, можно было закончить и поставить точку, но я знал, что здесь что-то не так и кто-то и что-то не договаривает. Понадобились годы мне, чтобы потихоньку, общаясь по отдельности со всеми участниками тех непосредственных событий «вытаскивать» по крупицам правду и собрать её воедино. И лишь дождавшись, что многие участники этих событий уже умерли, я теперь могу написать правду что же произошло на самом деле.

Что же произошло на самом деле?

Работник, переведённый с другой печи, приходит на печь. Мастер проводит ему инструктаж и направляет в помощь своей бригаде. В бригаде работает давний знакомый, который пронёс алкоголь через проходную и предлагает ему выпить в честь нового года. Вдвоём они выпивают алкоголь и через несколько минут выдвигаются на литейный двор. Погибший работник, подойдя к жёлобу, возможно из-за алкоголя, теряет равновесие и падет в жидкий чугун и начинает там гореть. К нему подбегают другие работники бригады и пытаются его вытащить из жёлоба, но в этот момент на дворе находится старший мастер которой знает, что упавший работник пьяный и запрещает его вытаскивает из жёлоба пока он полностью не сгорит и останется один череп, чтобы не смогли определить, что он употребил алкоголь. Другого пьяного работника прячут на другом литейном дворе в кабине электромостового крана и он там сидит до конца этой рабочей смены.

Так что Алкоголь — это зло. Позже будет про несчастный случай и алкоголь ещё одна история.